醫療環境下的團隊合作與患者安全

熊昕，劉勝林，吳漢曦

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 生物醫學工程研究室，湖北 武漢430022

0 引言

1999年，美國醫學研究所（IOM）從哈佛大學醫學實踐研究機構（HMPS）和猶他-科羅拉多醫學實踐研究機構（UCMPS）搜集得到的數據推斷并發布了一份報告，指出醫療差錯每年造成的死亡人數在44,000人和98,000人之間。報告還指出醫療差錯帶來了昂貴的財政代價。美國醫學會發現，大多數的醫療差錯都來自于體系錯誤，而不是來自于醫療服務提供者個體的差錯[1]。

因此，IOM建議通過提供安全訓練來實現組織化的安全體系，建議建立跨學科團隊培訓項目[2]。

美國醫療研究與質量機構（AHRQ）委托進行了一個針對各種患者安全范例的現有證據基礎的審查。審查得出的一篇題為《使醫療更安全：對患者安全范例的緊急分析》的證據報告表明現有的有關范例的數據對提高病人安全是有潛在意義的。在這份報告中，基于機組資源管理(CRM)在航空領域取得的成功，Pizzi等人認定這個團隊訓練方法對增強患者安全有極大潛力的策略[3]。

從這個初始報告里，與國防部（DoD）合作的AHRQ已經走在了改進醫療團隊的前面[4]。DoD與AHRQ投資開發了一個為醫學專家打造的叫做“增強團隊表現和患者安全的團隊策略和工具”的團隊培訓（TeamSTEPPS）項目，并發起了全國范圍的對該工具的應用[5]。這些工作產生了逐漸增多的關于醫療治療過程中團隊改進的眾多成果。

1 團隊合作

1.1 團隊

Katzenbach和Smith把團隊定義為一群具有互補技巧的致力于互相負責的共同目的、工作目標和方法的人[6]。毋庸置疑，團隊合作對有效的醫療是關鍵的。例如，由不同個體組成的小團體在重癥監護病房、手術室、產科病房、急診科一起工作時，醫生、護士、藥劑師、技師和其他醫學專家必須協調他們的行為來優先確保患者得到安全有效的治療。

團隊一般被認為包含以下5個特征：① 至少由兩個或兩個以上的個體組成；② 團隊成員各自扮演特定的角色和執行專門的任務，并為達成共同的目標彼此聯系和合作[7-8]；③ 執行決策[9]；④ 有特殊的知識和技能并且通常在高工作負荷下一起工作[10]；⑤ 團隊成員間產生相互關系有別于群體——團隊能體現工作任務互相依賴的合作方式，換句話說，團隊合作特別需要團隊成員彼此之間互相適應，而不是按照順序或者同時達到團隊的目標[11]。團隊的構成一般包括團隊投入、團隊過程和團隊產出。團隊投入包括任務的特征、工作環境的組成要素和團隊成員在團隊環境中表現出來的態度。團隊過程指團隊成員在達到它們共同目標的過程中彼此之間必不可少的相互作用和協調。團隊產出主要指團隊工作產生的成果和產品[12]。

1.2 團隊合作

團隊合作是指一個團體式團隊中的成員，通過彼此間的合作達成共同的目標。傳統意義上的團隊合作一般是以經典系統理論來描述的，即團隊投入、團隊過程和團隊產出是隨時間排列的。因此，團隊合作發生在團隊成員相互作用共同為團隊成果而工作的過程中。團隊合作不是要求團隊成員一起長久地工作，它的維持靠的是團隊工作技能的分享，而不是靠持續的一天接一天延續的工作任務。但是，有團隊結構的組織不一定會形成有效的團隊合作[13-14]。

團隊合作有別于派定工作[15]。Morgan等人將派定工作描述為團隊成員個人的職責，包括理解任務的性質、怎樣與設備交互及如何遵循正確的政策和程序。派定工作行為也被稱為操作或技術技能，它代表了團隊具體在做什么[16]。例如，在醫療中，派定工作包括獲取病人病史、拍X光片或插入一個中央靜脈導管等。派定工作表示與一個特定任務的要求相關的具體步驟和策略，而團隊合作與團隊成員用來協調他們行動和任務的行為活動相關[17-18]。

醫療團隊合作行為一般包括：維持團隊結構和文化、運用針對問題解決策略、與團隊交流、實施計劃和管理工作量和提升團隊技能。

1.3 團隊合作能力

歷史上的研究者定義了由知識、技巧和態度組成的團隊合作能力要素，并認為它們是團隊合作成功必需的。這就是傳統的團隊合作能力理論——KSA模型。Cannon-Bowers等認為團隊能力的需求會因執行的任務的職能和團隊的性質而不同[19]。在醫療保健領域，醫療團隊通常執行任務范圍較廣泛，隊員較多變，因此，必須要定義更為通用的具有高度可移植性的團隊合作能力要素。Salas等在KSA模型的基礎上提出了一種 “Big Five”模型，指出團隊領導力、交互性能監測、備份行為、適應性和團隊導向這五種能力要素更適用于所有的團隊[20]。基于Salas等總結的模型，Alonso等認為對醫療團隊來說，團隊領導力、交互支持、環境監測和交流溝通這四個技能是最重要并且易于培訓的[21]。

在醫療衛生領域，一個經過驗證的有關團隊合作的模型是非常重要的，因為它定義了團隊做什么、怎樣做和與病人安全相關的團隊表現因素。

Amodeo等開展了有關團隊合作能力理論的實證測試[22]，利用確定因子分析方法檢驗了Salas模型、Alonso模型和一個由Smith-Jentsch等[23]提出的包括四個核心技能的團隊合作模型的準確性，利用TeamSTEPPS[24]團隊精神感知問卷，采集了來自152個醫療工作者的數據（其中醫生占15.2%，注冊護士占21.9%，技師占26.5%）。結果表明，所有模型中，Alonso模型的參數是最適當的。

2 團隊合作培訓

2.1 培訓方法

團隊培訓是針對特殊團隊技能的借助良好工具、運用特定教學方法策略的培訓[25-27]。

團隊培訓一般分為基于模擬器和基于課堂。前者是創造一個與實際工作環境相似的訓練場景，使醫療團隊通過反復練習達到熟悉工作所需的團隊技能或任務相關技能。包括ACRM（Anesthesia Crisis Resource Management）和 TOMS（Team Oriented Medical Simulation）；后者是以團隊協調訓練為模式的培訓，包括MedTeams、MTM（Medical Team Management）、DOM（Dynamic Outcomes Management）和 TeamSTEPPS（Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety）等。

麻醉關鍵資源管理（ACRM）是較為早期的醫療團隊培訓項目[28]，它的影響力較大，但是AHRQ2001年的調查研究發現其缺乏有效性方面的證據支持。AHRQ和DoD經過3年的合作于2006年發布了TeamSTEPPS，現在已發展成為醫療團隊合作培訓的國家級標準。

TeamSTEPPS是仿效近年來被廣泛應用于民航界的機組資源管理（CRM，也叫座艙資源原理）開發的，但是醫療背景下的TeamSTEPPS比CRM要復雜得多。TeamSTEPPS實際上包括團隊合作與患者安全文化的四個方面與模式，即團隊構成與領導統權、警覺應變、互助合作和有效溝通。這個四個方面又建立在團隊成員的知識、態度、執行力三大支柱之上，TeamSTEPPS針對這四個方面可以擴展出不同的工具和技巧來幫助提升團隊運作效能。以“團隊構成與領導統權”為例，TeamSTEPPS借助事先說明、過程討論、事后檢視等技巧來完成團隊任務分配、簡報及任務后檢視使團隊的運作達到最高效能。

2.2 培訓的效力

近來，Salas等進行了一系列的分析來確定團隊培訓的真實效力。在一個最廣泛的分析研究中，Salas等審查了48個研究的發現，總結了84個效能測量的大小。通過這些調查研究，Salas等發現團隊培訓使團隊進程和團隊結果分別提升在20%和14.4%以上[29]。按照IOM統計的數據計算，即便是有5%的提升，就能挽救近5000人和節約8億的資金。因此，在給予患者安全有效治療的過程中，團隊培訓對提高醫療團隊效能的價值和意義是不容忽視的。

針對TeamSTEPPS，Mann等測試了許多TeamSTEPPS課程包含的工具。從2000年至2004年間，研究者們每年分析了超過80,000位志愿者的數據。提升患者安全文化的團隊合作工具在2012年被用來獨立測量一項產科平均治療結果指數（AOI）。結果顯示，高風險早產的分值提高了47% ，足月分娩的AOI分值提高了14%，2001至2004年間來總體AOI分值提高16%，與此同時，醫療失職索賠、訴訟和賠償儲備金從2002至2005年間下降了超過50%[30]。

3 結論

傳統的醫學教育缺乏團隊合作能力方面的教育，使得目前醫療團隊合作能力有諸多缺陷，對患者安全是一個極大的隱患。

增強醫療團隊合作與改善患者安全的核心在于推廣和發展醫療團隊培訓，關鍵點包括：① 發展符合醫療團隊需求與內涵的完整培訓模式；② 培訓模式應植根于所有已證實有效的策略；③ 培訓模式應更貼近實際醫療服務所需；④ 團隊培訓必須結構化，要涵蓋所有的醫療服務提供者。

目前有許多團隊培訓模式都在發展，但是缺乏對其有效的評估。TeamSTEPPS是目前比較成功的一種醫療團隊合作與患者安全文化培訓項目，但也存在缺乏臨床效果方面評估的局限性。

在今后的研究中，要借助現有的團隊合作模型對團隊合作效能的訓練和估量進行調整，避免生搬硬套，同時努力研究開發新方法，結合有效評估工具，將團隊合作培訓計劃運用于醫療領域的職業培訓和發展中，以此來提升團隊合作效能，增強患者安全。

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