我院門診醫生工作站的改造

梁桂麗

內蒙古醫科大學附屬醫院，計算機網絡管理中心，內蒙古 呼和浩特 010050

0 前言

地處我國西部的內蒙古自治區，地廣人稀，農牧區少數民族人口居多，科學技術水平欠發達。城市醫院在為廣大群眾提供了良好的就診資源的同時也成為很多農牧區或偏遠旗縣人民的治病希望。然而，面對人數日益增多的患者，城市醫院的醫療壓力也隨之增大。如何緩解醫院就診壓力，提高門診醫生的工作效率，最大程度地解決病人信息數字化管理的問題，一直困擾著醫院管理者。本文以我院為例，闡述門診醫生工作站存在的問題及改造策略，以便在同行中交流探討，縮短信息化實施進程。

1 門診醫生工作站是一個不斷更新完善的醫用平臺

門診醫生工作站是提升醫院管理水平，為患者提供更加高效快捷的醫療服務、實現病人信息數字化管理的計算機軟件系統。該系統以電子病歷為中心，支持醫生處理門、急診記錄、檢查、檢驗、診斷、處方、治療處置、手術、收入院等診療活動。提供醫院、科室、醫生常用臨床項目字典，醫囑模板及相應編輯功能。允許按醫生權限設定醫生可以下達的醫囑項目，并按設定的權限嚴格控制醫囑的下達。支持醫生查詢相關資料：歷次就診信息、檢驗檢查結果，按醫囑的科室、病人，下達醫師、狀態、類別、位置以及時間范圍等信息。自動核算就診費用,支持醫保費用管理。提供醫生權限管理，如部門、等級、功能[1]，支持醫院建立門診病歷庫，為醫生提供高效的電子病歷和電子處方管理平臺，并為以后的病歷統計分析提供有效的手段，醫生可以通過門診醫生工作站完成全部門診的診療工作，提高了醫生的診療質量和工作效率[2-3]。它的應用實現了醫院無紙化、條碼化，是HIS系統在門診工作中的體現。

2 我院舊門診醫生工作站的不足及改造策略

隨著信息技術和網絡技術的發展，醫院管理對計算機的依賴程度也越來越突顯[4-5]。我院于2011年6月啟動門診醫生工作站，實現了護士站電子叫號、檢查檢驗申請單的電子填寫、門診電子病歷書寫等功能，但是效果很差。由于操作步驟繁瑣、便捷方式太少、需要敲鍵盤錄入的內容太多，大部分醫生認為門診醫生工作站非但沒有提高工作效率，反而加大了工作量，抵觸現象嚴重，造成此次上線工作失敗。針對以上現象，軟件供應商與計算機網絡管理中心工作人員根據臨床科室的需求于2011年9月開始進行新一輪調研，對原有程序進行整改。

2.1 電子申請單

結構化電子申請單組成：病人信息、申請醫生、檢查檢驗科室、申請時間、申請的醫囑項目[6]（收費項目、材料收費項目、治療收費項目）。

2.1.1 整改前

（1）醫囑用語名稱字典維護時與檢查項目的申請單名稱做一一對應。這種方式不僅造成維護人員工作量大，工作繁瑣而且容易出錯。各種申請單的格式不同，種類繁多，維護量大。

（2）申請單通過FTP方式從FTP服務器選擇下載到本地醫生工作站后，醫生再填寫患者主訴、檢查部位、檢查目的等。醫技工作站報告單保存也要上傳FTP服務器，醫生工作站打印報告單時也是要下從FTP服務器下載，不斷重復的上傳下載數據，造成FTP服務器的負擔過重，存取速度過慢、人員操作步驟繁瑣。

（3）主訴、現病史、查體情況每填寫1張申請單就要錄入1遍。

2.1.2 整改后

（1）修改醫囑用語字典，區分檢查、化驗分類。檢查項目需要彈出申請單，化驗項目則不需要。直接將檢查項目申請單中的醫囑用語字典定義為檢查項目名稱。

（2）檢查項目增加檢查部位、化驗項目增加標本類型。如肝膽胰彩超的部位為腹部，甲狀腺彩超為頸部。按檢查部位的不同區分申請單。因我院超聲診斷科按部位劃分診室，此種傳送申請單的方式有效地防止了診室之間互搶申請單的現象。

（3）主訴、現病史、查體情況，直接調用門診電子病歷中的內容。醫生在接診患者時從門診病歷中將患者的主訴、現病史、查體情況等基本情況錄入。如果醫生沒有及時填寫門診病歷，可以在錄入檢查項目醫囑時的界面上補錄病歷情況。在打印申請單時，申請單的名稱調用檢查部位名稱，醫囑名稱顯示在檢查項目列表中，主訴、現病史、查體情況等直接調用到申請單中。

2.1.3 整改效果

所有申請單格式一致。此種解決方案減少了FTP服務器的使用率和網絡擁塞現象的發生，數據直接從中間層服務器上調用，緩解了主服務器的壓力，加快了調用速度?；旧线_到了申請單填寫完成保存后立即彈出的效果。

2.2 患者姓名修改權限

2.2.1 整改前

患者姓名由接診醫生修改，造成患者領取化驗報告單時出現名字張冠李戴的現象。

我院實施掛號、收費一體化窗口，日門診量較大，沒有實施“一卡通”管理。掛號員為了縮短患者掛號排隊等待時間，快速地為患者辦理掛號手續，造成患者姓名錄錯的現象時有發生。患者到醫生站就診時，由醫生更正患者的姓名。然而醫生很容易點錯患者的姓名，將不需要修改的患者改成要求修改姓名的患者名字，造成患者姓名混亂。在患者領取化驗報告單時，被錯改姓名的患者找不到自己的報告單，雖然患者收費發票上的ID號與報告單中的ID號相同，但是患者認為報告單上的名字不同就不是自己的報告單，對化驗結果產生質疑，從而造成醫院整體信譽度的下降。

2.2.2 整改后

掛號收費處實行“一卡通”管理，患者姓名由專門成立的制卡中心統一修改，撤銷醫生修改患者姓名的權限。

2.2.3 整改效果

達到患者姓名準確無誤，從而實現各種檢查化驗項目結果報告單準確無誤。

2.3 主要診斷

2.3.1 整改前

系統中的主要診斷的名稱直接調用ICD-10字典中的內容。在運行中發現，由于ICD-10中的子目錄特別多，定義一種病需要下拉幾級子目錄，查找不方便。在ICD-10字典中收錄的診斷名稱數量少，不能滿足臨床實際應用的需要。

2.3.2 整改后

（1）主要診斷字典由各臨床科室收集適合本科室的診斷名稱，上報到網管中心統一維護到系統診斷字典中去。主要診斷設為公用、各科專用兩種類型。專用部分與醫生進入系統時的登錄科室相對應，如醫生以耳鼻喉科門診登錄，主要診斷顯示的就是耳鼻喉科門診專用部分字典。公用部分為全院共用，各科室均可調用。增加了“全部”按鈕，選擇后，將顯示全院各科室所有診斷名稱。

（2）錄入方式多樣：① 醫生點選；② 錄入拼音字頭；③ 直接錄入。如果系統中維護的主要診斷名稱不足，醫生直接敲入漢字錄入。

2.3.3 整改效果

主要診斷針對的是各科室的常用診斷名稱，增加了診斷的精確性、方便性。多種選擇的錄入方式，方便快捷，大大節約了醫生的錄入時間。

2.4 住院卡片

2.4.1 整改前

如有需要住院的患者，醫生找出區分醫保類型不同顏色的住院卡片給患者手工填寫，將患者的基本信息、主要診斷、收錄科室等信息手工填寫。

2.4.2 整改后

將患者信息調出后，醫生填寫處理意見，只要處理意見為“住院”的，系統立即自動彈出住院卡片。卡片中的患者基本信息、主要診斷、收錄科室等信息直接調用系統中的數據。收錄科室為醫生所在科室。

2.4.3 整改效果

大大減少了醫生手寫的時間，減少了出錯率。

2.5 既往病例、既往處方調用

2.5.1 整改前

由于沒有實行“一卡通”管理，病人的往次就診記錄不能在網絡中直接查找調用，每次患者就診時，醫生依靠患者手中的病例本查看以往病例。有些患者病例本丟失、忘記攜帶，使醫生不能準確掌握患者的病史、既往處方的內容等，給診療帶來一定的難度。

2.5.2 整改后

掛號收費處實現“一卡通”管理，患者持診療卡掛號就診。醫生接診時首先點擊患者的既往病例，查看患者以往就診時的主訴、查體、主要診斷等信息；調用既往處方查看以往醫生開具的檢查、化驗、藥品等信息。如果此次患者的病情與往次的病情相似，醫生可以點擊“復制”按鈕將患者的既往病例復制到當前病例中，如有不同狀況，稍作修改后即可保存成當前病例。

2.5.3 整改效果

既往病例、既往處方的調用，使醫生直接通過網絡了解患者病情，方便病人，增加了臨床數據的準確性。

2.6 病例模板的應用

2.6.1 整改前

病歷錄入耗時耗力，延誤診療時間，成為電子病歷普及的障礙，也成為門急診醫生提高工作效率的一個“頸瓶”[7]。每次患者就醫時，醫生手工錄入病例中的相關內容。增加了電腦錄入時間。很多老專家錄入速度特別慢，造成大多數醫生對電子病例非常抵觸。

2.6.2 整改后

門診醫生工作站程序中增加了門診病例模板的收藏功能。首先針對各臨床科室制作出各科室常見病例模板，為“公用模板”。醫生在此基礎上可以設立同一科室所有醫生公用的“科室模板”和醫生個人專用的“個人模板”。

2.6.3 整改效果

病例模板的應用大大加快了醫生的錄入速度，提高了醫生的工作效率。

門診醫生工作站的整改于2011年12月結束，新門診醫生工作站使用率達到100%，得到廣大醫患的一致好評。真正實現了網絡化、無紙化辦公，大大節約了醫生操作時間，為病人贏得了更多的就醫時間，提高了醫生的工作效率，使“以病人為中心”的服務理念得到充分的發揚。有效消除“三長一短”現象，真正做到為患者服務,為醫療制度的改革和醫療保險提供強有力保障，為醫院的規范化管理和醫療質量的提高起到積極作用[8]。

3 結束語

醫院信息管理系統的主要作用就是縮短就醫的非醫療時間。一是可以提高各流程間的信息傳遞效率；二是可避免差錯及無價值重復現象的發生[9]。作為子系統的門診醫生工作站是醫生借助計算機網絡,實現患者信息采集、處理、存儲、傳輸、服務和對門診患者信息管理的計算機軟件系統。將先進的計算機技術、數據庫技術和臨床知識應用于門診醫生工作站,可以實現醫療管理信息化和數字化,從而提高醫院的管理水平和對外形象，解決農牧民就醫困難，增加了醫患溝通時間，從而提高了醫院聲譽。

[1] 陳榮山,姚婕,蔣俊門.診醫生工作站在我院的應用和體會[J].無線互聯科技,2012,(2):86-87.

[2] 李磊.門診醫生工作站及電子病歷在中醫臨床的應用[J].廣州醫藥,2010,41(2):70-71.

[3] 郝德坤,宋志.門診醫生工作站的臨床應用[J].中國誤診學雜志,2012,(1):112-113.

[4] 彭坤,冷金昌,何峰,等.門急診電子病歷現狀與技術創新的研究[J].中國醫療設備,2011,26(11):27-29.

[5] 梁健銘,黎國柱.基于電子簽名的門診醫生工作站設計與應用[J].數字技術與應用,2011,(3):78-79.

[6] 吳云.醫院內部電子申請單流程優化初探[J].中醫藥管理雜志,2011,19(7):675-677.

[7] 蔡守瑋.我院信息系統的拓展應用[J].中國醫療設備,2012,27(3):46-47.

[8] 羅賢斌.淺談門診醫生工作站在本院的應用與體會[J].重慶醫學,2009,38(21):2666-2667.

[9] 孫秀芝.淺談醫院信息管理系統的建設[J].網絡通訊及安全, 2010,6(8):1875-1876.