關于我國農村衛(wèi)生人力資源現狀成因的分析——基于北京周邊某縣實地觀察的研究*

李亞明，呂兆豐，王曉燕，彭迎春，高 清，漢業(yè)旭，王 玉

(首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京100069，shuxuewang@sina.com)

關于我國農村衛(wèi)生人力資源現狀成因的分析
——基于北京周邊某縣實地觀察的研究*

李亞明，呂兆豐＊＊，王曉燕＊＊，彭迎春，高 清，漢業(yè)旭，王 玉

(首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京100069，shuxuewang@sina.com)

在實地觀察與訪談的基礎上，對影響當前農村衛(wèi)生人力資源發(fā)展現狀的主要因素進行了分析。研究表明，激勵機制尚未發(fā)展健全，影響了農村衛(wèi)生從業(yè)者工作的積極性，也導致新農合難以吸引學歷層次和技術水平較高的農村衛(wèi)生工作者。同時，村醫(yī)行醫(yī)中的自主性還有待提高，這也是阻礙農村衛(wèi)生工作者數量和質量提高的主要因素。在目前農村衛(wèi)生政策有待進一步完善的階段，農村禮俗社會特有的倫理約束將對村醫(yī)隊伍的維系起到重要作用。

新農合;農村衛(wèi)生人力資源;鄉(xiāng)村醫(yī)生;農村衛(wèi)生政策;醫(yī)學倫理學

2011年7月，北京市哲社規(guī)劃重大項目“醫(yī)改背景下的首都農村衛(wèi)生人力資源配置研究”課題組在M縣選取了3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行了為期24天的實地觀察研究，累計觀察不同規(guī)模的村落30個，村衛(wèi)生室27家，村醫(yī)27人，村民108人。本文從研究者的視角，在實地觀察中深入農村醫(yī)療實踐，探究影響村級衛(wèi)生人力資源數量、質量和分布狀況形成的主要原因。

1 激勵機制的健全事關新農合服務質量

在政府調控弱化的當下，激勵機制的建立對于保證農村衛(wèi)生人力資源的持續(xù)發(fā)展具有至關重要的意義。當前村醫(yī)的低工資以及在福利待遇上“一刀切”的做法影響了有限的衛(wèi)生人力資源應有效力的發(fā)揮。

現有的機制雖然包括績效考核，但激勵效果微弱。按照2008年12月M縣衛(wèi)生局出臺的《M縣鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法》中的相關規(guī)定，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村委會聯合負責鄉(xiāng)村醫(yī)生的日常管理和績效考核工作，每年從村醫(yī)參加學習培訓、履行公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務職能、群眾滿意度等方面對村衛(wèi)生室進行2次考核。從鄉(xiāng)村醫(yī)生每月800元補助中拿出100元作為績效考核獎金，績效考核獎金根據考核結果每半年發(fā)放一次。

在衛(wèi)生院對其進行考核的22位村醫(yī)中，有16人認為績效考核具有一定效果。一方面有助于村醫(yī)鞏固和提高自身知識技能，另一方面有助于規(guī)范村醫(yī)的執(zhí)業(yè)行為，從而督促村醫(yī)更好地為村民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務。同時也有6人表示績效考核的實際效果一般。他們表示考核結果與收入掛鉤程度較低，對于考核結果優(yōu)秀的村衛(wèi)生室也無相應的獎勵措施，只要考核合格，就補發(fā)每月扣除的100元績效考核獎金，考核優(yōu)秀與合格差別并不大。

除福利待遇水平外，村醫(yī)同樣關心是否能夠多勞多得。G鎮(zhèn)BT村村醫(yī)L認為“村醫(yī)應該實行績效工資而不是固定工資”。村醫(yī)較低的固定工資導致很多業(yè)務量很大、水平較高的醫(yī)生不愿加入新農合，本次觀察中業(yè)務量最大的兩位醫(yī)生就都選擇了個體行醫(yī)。而很多體制內的村衛(wèi)生室則是以賣藥為主。這顯然會影響到新農合醫(yī)療的質量。這種情況也存在于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之中。GB村衛(wèi)生室的Z曾經就職于T鎮(zhèn)二院，他認為新農合在待遇上的“一刀切”對該衛(wèi)生院產生了消極的影響。他說:“原來手術、住院等情況二院都可以處理，但是加入新農合以后，除了賣藥以外什么都不做了，多數病人都是直接送到上級醫(yī)院。”這樣的處理會耽誤村民很多時間和精力，因為“上縣醫(yī)院看病往往要花費一天時間。”另外，現在二院的很多設備也都荒廢了。“雖然原來的設備都還在，也還能用，但是很多能做的治療都不做了。因為在這種‘一刀切’的收入模式之下，無論大夫有沒有工作量，有多少工作量，都拿一樣的錢。”

觀察發(fā)現，沒有被政府購買服務、未納入新農合報銷范圍的村衛(wèi)生室中，都認為不能報銷對衛(wèi)生室的業(yè)務量影響很大，不利于衛(wèi)生室的發(fā)展。如G鎮(zhèn)GB村村醫(yī)Z說:“我們村的新農合參合率很高，所以不能報銷對業(yè)務量影響很大。因為現在大病患者都去上級醫(yī)院了，只有小病留在衛(wèi)生室治療，所以很多人都愿意去能報銷的地方。我現在主要靠口碑和技術來吸引患者，現在到我這兒來就診的患者中有很多是從四、五十公里外的幾個鄉(xiāng)鎮(zhèn)來的。”由此可見，非政府購買村衛(wèi)生室雖然不乏醫(yī)術高明的大夫，但經濟來源是沒有保障的。

2 村醫(yī)的自主性程度影響基本醫(yī)療服務的可及性

雖然醫(yī)療機構不應該完全成為盈利機構，但適當的激勵則可以保證有限的人力資源充分發(fā)揮效用。另外，增加農村醫(yī)務人員的自主性也是調動其積極性的重要方式之一。更高的自主性和自由度不僅能夠令村民就醫(yī)更加方便，同時也有利于村醫(yī)增加合理收入。調研顯示，目前農村衛(wèi)生工作在這方面尚有很大的改善空間。

2009年4月，新醫(yī)改方案中提出“城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應全部配備、使用基本藥物”。2009年8月，我國啟動實施國家基本藥物制度。2011年7月，國務院辦公廳頒布的《關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的指導意見》明確提出:將村衛(wèi)生室納入基本藥物制度實施范圍，執(zhí)行基本藥物制度的各項政策，實行基本藥物集中采購、配備使用和零差率銷售。在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生要全部使用基本藥物，基本藥物由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責供應。

目前的制度不允許村醫(yī)自由進藥，只能進衛(wèi)生院的藥，但是衛(wèi)生院的藥往往不全，導致衛(wèi)生室的藥品很難置辦齊全。這種狀況對治療的影響比較大。當然衛(wèi)生院藥不全的狀況同樣是由于沒有自主權造成的，衛(wèi)生院的藥是由縣醫(yī)院批的，規(guī)定一次可拿三天的藥量，不允許多拿。

G鎮(zhèn)GB村衛(wèi)生室的L女士認為，對藥品的限制會嚴重地影響日常的治療工作:“衛(wèi)生室必須從衛(wèi)生院進藥，基本藥物以外的藥都無權購進。有時看病需要用到的藥沒有，也進不來，就只能讓患者到其他地方自己買藥。衛(wèi)生院的藥往往都是不全的，比方說到感冒流行季節(jié)了，國家分配藥了，可是感冒藥一片都沒有。在藥品購買上的這種“一刀切”，是不合理的。村醫(yī)進藥需要有一定的自主性。當然，我們肯定會做到遵紀守法，藥檢等檢查都過關。”

除了影響村醫(yī)提高收入外，大部分村醫(yī)都認為施行零差率藥品銷售政策后，村民看病用藥費用降低的程度并不明顯。T鎮(zhèn)SS村村醫(yī)G大夫表示“零差藥也不便宜，現在藥品經政府采購層層加價后，價格升高了，比如原來賣2.1元的藥現在賣5.7元，報銷后價格仍然很高。”另外，衛(wèi)生室可報銷的藥品種類不多，還存在藥品轉換劑型或劑量而致使價格上升的情況。

在村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的比較中，有村醫(yī)表示，村衛(wèi)生室的優(yōu)勢在于工作時間相對自由。如G鎮(zhèn)HX村村醫(yī)L曾多次受到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的邀請，但仍選擇繼續(xù)留在村衛(wèi)生室工作，原因之一就是“村醫(yī)的上班時間不像衛(wèi)生院大夫一樣被規(guī)定得很死，同時也可以自己掙些勞務費、藥費差價等，比較自由。”村醫(yī)工作自由度的增加不僅讓村醫(yī)有條件處理更多的病例，同時是增加村醫(yī)收入的一條可行的途徑。［1］

3 “熟人社會”的道德規(guī)范對維系村醫(yī)隊伍起到一定作用

農村社會更傾向于“熟人社會”而非“法理社會”。［2］農村社會文化中更加強調的是群體而不是個體，是義務而不是利益。本次觀察的27名村醫(yī)中，多數人由原來的赤腳醫(yī)生轉變而來，他們當初因大隊的推薦而成為赤腳醫(yī)生。這些醫(yī)生在農村初級保健的崗位上工作至今，與在熟人社會中形成的道德責任感不無關系。［3］

這些由原赤腳醫(yī)生轉化而來的村醫(yī)在目前的村級衛(wèi)生人力資源中占據了相當比重，在目前村醫(yī)隊伍中鮮有新成員加入的情況下，他們的堅守對于農村醫(yī)療保健具有重要意義。2004年開始實施的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》規(guī)定:國家實行鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊制度，并對鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)注冊、執(zhí)業(yè)規(guī)則、培訓與考核等作了規(guī)定。其中第十二條規(guī)定:本條例公布之日起進入村醫(yī)療衛(wèi)生機構從事預防、保健和醫(yī)療服務的人員，應當具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。但對于多數農村醫(yī)療從業(yè)者來講，達到這個準入標準是有困難的。

訪談數據顯示，27名村醫(yī)中有3人(11.1%)認為這個標準非常高，15人(55.6%)認為比較高，6人(22.2%)認為一般，只有2人(7.4%)認為比較低。不少村醫(yī)認為，較高的準入門檻限制了村衛(wèi)生室的發(fā)展，加劇了村醫(yī)人員斷檔、后繼無人的問題。這是當前村衛(wèi)生室面臨的主要問題之一。曾有過5年鄉(xiāng)村醫(yī)生經歷的M衛(wèi)生局醫(yī)政科C科長指出，在條例頒布以前，有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人都可自愿加入進來。目前本市的鄉(xiāng)村醫(yī)生均是2003年以前在農村行醫(yī)并持有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證的那批人，2004年以后則再也沒有新人進入鄉(xiāng)村醫(yī)生這支隊伍。目前本市沒有面向社會進行的鄉(xiāng)村醫(yī)生準入考試，所以鄉(xiāng)村醫(yī)生數量就是退休一個少一個。［4］因此，為保障村醫(yī)隊伍的延續(xù)和發(fā)展，需要迅速調整健全村醫(yī)的準入與培訓制度。而在此期間，鄉(xiāng)俗民約則可以在一定程度上代替政策，起到穩(wěn)定新農合人力資源的作用。

在農村的熟人社會中，村民和村醫(yī)的關系往往不僅僅是單純的醫(yī)患關系，而是存在多種關系。本次在三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)觀察的27位村醫(yī)對于醫(yī)患關系本質認識，排在第一位的均為診療關系(150分)，排在第二位的均為道德關系(101分)，排在第三位的為鄰里關系(72分)。

以上觀察結果說明農村特殊的血緣和地緣關系使農村醫(yī)患關系呈現更豐富的內涵，親情鄉(xiāng)情對于農村醫(yī)患關系的維系作用相較于法律規(guī)范更加有力而穩(wěn)固，這也從側面反映出農村禮俗社會而非法理社會的本質。在這里，除醫(yī)患關系之外，村醫(yī)與村民還處于一種復雜的親緣關系之中。因此除醫(yī)生的職業(yè)道德之外，村醫(yī)仍需顧及親情、鄉(xiāng)情和友情。［5］

比如HL村的村醫(yī)Z大夫表示村醫(yī)的補助根本不足以維持生計，但至今仍在這個崗位上工作，部分原因就是出于對鄉(xiāng)情的維護。他是HL村目前唯一的村醫(yī)，經營著政府購買衛(wèi)生室。他說:“HL村現在就我一個村醫(yī)。我從17歲開始接受培訓當衛(wèi)生員，后來又接受培訓成為赤腳醫(yī)生。原來培訓費都是大隊出的。如果現在我干私立的，限制少一點，自己的經濟條件也會好一點，但村民會有意見，會覺得大隊培養(yǎng)我那么長時間，現在其他村都有可以報銷的衛(wèi)生室，就我們這里沒有，心理會不平衡。村醫(yī)要為鄉(xiāng)親著想。”

另外，這種鄉(xiāng)情的約束不僅作用于村醫(yī)的心理，同時也會作用于現實層面。比方說辦理營業(yè)執(zhí)照。如果沒有大隊的認可，執(zhí)照是不容易辦下來的。村衛(wèi)生室無論公立私立，按照M縣衛(wèi)生局的統(tǒng)一規(guī)定，《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》每年需要進行校驗，每隔5年更換一次。在此過程中，一系列手續(xù)都要在大隊辦理，Z大夫推測，“如果別的村都能報銷，而我的衛(wèi)生室改為私立，從此不能報銷，那么營業(yè)執(zhí)照就不好辦下來，驗照也不好驗。”

改革前，舊合作醫(yī)療是政治與鄉(xiāng)情雙重動力制約的基層醫(yī)療體制。而今，政治的強制力逐漸淡化，但鄉(xiāng)情仍然發(fā)揮著重要的影響，維系著合作醫(yī)療制度。與此相應的是，村民希望村醫(yī)的人選最好是本村村民。村民對于村醫(yī)首先要求是“醫(yī)術要好”，其次是希望“本村人接受醫(yī)學方面的培訓，然后回到村內當村醫(yī)”，正如X鎮(zhèn)一位村民所說:“建議今后從村里找一些責任心強，比較聰明，而且喜歡醫(yī)學，愿意當村醫(yī)的年輕人去學醫(yī)，學成后回村服務百姓”。

費孝通先生認為，熟人社會的特點是人與人之間有著一種私人關系，人與人通過這種關系聯系起來，構成一張張關系網。民間“熟人好辦事”的說法，正是對熟人社會的一種樸素表達。只有在現代社會中，由于社會變遷，人們成為陌生人，由此法律才有產生的必要。［6］當一個社會是一個“熟人社會”的時候，社會的發(fā)展并不必須依賴于契約和制度，人與人之間的關聯在很大程度上約束著人們的行為，使每個人的行為趨于符合大家的期待。由此，鞏固農村地區(qū)的道德傳統(tǒng)，加強文化認同，會對村級衛(wèi)生人力資源的穩(wěn)固起到一定作用。

［1］高清，王曉燕，呂兆豐，等.基于“格局”理論的村級衛(wèi)生人力資源配置策略研究——基于北京市M縣的實地觀察分析［J］.中國醫(yī)學倫理學，2012，25(4):433－438.

［2］王曉燕，呂兆豐，高清，等.村級衛(wèi)生人力資源所處的“差序格局”與“團體格局”現狀研究——基于北京市M縣的實地觀察分析［J］.中國醫(yī)學倫理學，2012，25(4):421－426.

［3］梁立智，呂兆豐，王曉燕，等.赤腳醫(yī)生時期北京村落維系醫(yī)患關系的道德規(guī)范體系研究［J］.中國醫(yī)學倫理學，2012，25(1):54－57.

［4］馬楠.鄉(xiāng)村醫(yī)生有苦衷［N］.京郊日報，2012－02－22.

［5］王曉燕，呂兆軍，彭迎春，等.對農村醫(yī)療衛(wèi)生服務網底的倫理困惑研究——基于北京市H區(qū)的實地觀察分析［J］.中國醫(yī)學倫理學，2010，23 (5):66－67.

［6］費孝通.鄉(xiāng)土中國［M］.南京:江蘇文藝出版社，2007.

〔編 輯 李恩昌〕

Reasons for Current Situation of Village Medical Human Resource in China—Based on Field Observation in a County near Beijing

LI Ya－ming，LV Zhao－feng，WANG Xiao－yan，PENG Ying－chun，GAO Qing，HAN Ye－xu，WANG Yu
(School of Health Administration and Education，Capital Medical University/ Capital Research Center of Health Management and Policy，Beijing 100069，China)

This paper analyzed the major influencing factors for the current situation of village medical human resource based on field observation and the analysis on interview data.It pointed out that the development of incentive mechanism has not yet perfect，that affected the rural health practitioners work enthusiasm，and made it hard to attract the rural health workers with the highest technical level and education background under the new rural cooperative medical system in China.Meanwhile，the village doctors＇autonomy needed to be improved，and it also hindered the rural health workers to improve quantity and quality of medical service.In the present rural health policy，there are lots remain to be further perfected，the unique ethical constraint in rural gemeinschaft would play an important role in keeping the village doctor team.

New Rural Cooperative Medical System;Medical Human Resource in Village;Village Doctor; Rural Health Policy;Medical Ethics

R195

A

1001－8565(2012)06－0756－03

“醫(yī)改背景下的首都農村衛(wèi)生人力資源配置研究”(11ZDA05);北京市屬高等學校教學創(chuàng)新人才——教學名師項目(PHR201106207)。

＊＊ 通訊作者

2012－07－31〕

2012－08－30〕