在歷史語境中探討農村衛生人力資源培訓的發展進路*

李亞明，呂兆豐，王曉燕，彭迎春，高 清，漢業旭，王 玉

(首都醫科大學衛生管理與教育學院/首都衛生管理與政策研究基地，北京 100069，shuxuewang@sina.com)

在歷史語境中探討農村衛生人力資源培訓的發展進路*

李亞明，呂兆豐＊＊，王曉燕＊＊，彭迎春，高 清，漢業旭，王 玉

(首都醫科大學衛生管理與教育學院/首都衛生管理與政策研究基地，北京 100069，shuxuewang@sina.com)

基于實地觀察和訪談，探討了農村衛生人力資源培訓方式的歷史變遷，以及這種變遷對于農村醫療實踐的影響。建國初期的培訓體系使有限的資源發揮了最大效力，促使農村衛生隊伍迅速形成并發揮了巨大作用。當前農村衛生人員培訓能有效提高村醫的知識積累，但對比以前，在實用技術培訓方面仍需進一步完善。另外，我國農村衛生服務的發展歷史表明，在農村地區廣泛開展中醫藥培訓將對農村衛生服務可及性和質量的提高有重要作用。

農村衛生人力資源;農村衛生人員培訓;新農合;公共衛生服務;醫學倫理學

農村衛生人力資源建設是保證農村居民獲得均等化的公共衛生服務和安全、有效、方便、價廉的基本醫療服務的關鍵因素。2011年7月，北京市哲社規劃重大項目“醫改背景下的首都農村衛生人力資源配置研究”課題組在M縣選取了3個鄉鎮進行了為期24天的實地觀察研究，累計觀察不同規模的村落30個，村衛生室27家，村醫27人，村民108人。所觀察的村醫中，有多位曾是原來的赤腳醫生。很多受訪村民也曾經歷了從舊農合到新農合制度變遷的過程。由此，我們可以將深入觀察與今昔對比相結合，挖掘與衛生人力資源的維持和發展相關的各種因素以及這些因素之間的相互關系，對新歷史背景下的農村衛生人力資源培養提出對策。

1 基于農村醫療需求的“赤腳醫生”培訓體系

建國初期，合作醫療的制度從提出、到落實、再到發展完善，始終是一項政治任務。村醫的選拔和培訓都是各級政府直接組織的，大批優秀的城市醫生被派往農村，成為赤腳醫生的培訓者。在20世紀60年代末70年代初，15%的城市醫生曾經在農村地區工作過。在此期間，他們不僅治療疑難雜癥，同時也培訓赤腳醫生。

從60年代中期開始，中國農村廣泛地實行了合作醫療制度，形成了集預防、醫療、保健功能于一身的三級(縣、鄉、村)衛生服務體系。據GB村衛生室的Z大夫回憶，當年每個生產大隊推選一個人去學醫，該人將成為未來的赤腳醫生。在計算工分時，赤腳醫生進行醫療服務的時間可以轉換成農業生產時間。［1］這樣當赤腳醫生比普通村民略輕松一些。那個時候，某醫院的院長兼書記趙醫生是M縣X莊的人。他開始在M縣辦培訓班，當時幾個公社合起來辦一個班。Z大夫當年參加的培訓班各門課程均由北醫(原北京醫學院)非常有名的老師授課。Z大夫回憶:“對于這些老師而言，到M縣開班是政治任務，不能不來。他們在M縣待了大約5年，每屆培訓3年，一共培訓3屆。”

Z大夫于1965～1967年間參加了培訓班的學習。學習包括聽課和實習，實習的時候也有北醫的老師輔導。北醫分批分科指派每個老師下來幾個月指導實習。當時很多衛生資源集中在農村，村里有各種醫療隊，愛國衛生運動也是每年都搞。Z大夫說，那時各項工作的重點基本都在農村，這是當時的政治環境造成的。當時的赤腳醫生和如今的村醫一樣，生活非常艱辛。政府的干預保證赤腳醫生的數量并保證他們受到較好的培訓。

在赤腳醫生時期，被大隊選拔出來的人在指定培訓機構學習3年，即可回村行醫。而在這3年里，農閑時間在學校學習，農忙時期則回到村子里實習。也就是說，經過幾個月的學習，候選人就可以邊勞動邊在老師的指導下進行實習。這種教育模式符合農村地區醫療實踐的需要，當時農村75%～90%的病例在當地得到治療。

2 目前農村衛生人力資源培訓的有效性有待提高

G鎮GB村村醫認為:“鄉鎮政府、縣政府都應該有人負責村衛生室，但事實上村衛生室由誰負責，我們自己也不清楚。現在我們一般僅和鄉鎮衛生院有聯系，鄉鎮政府、縣政府來檢查時才會跟我們聯系。”農村衛生體系的改革自1978年經濟體制改革開始，旨在提高地方衛生部門的參與和自治，如今這種改革已經導致政府干預在農村衛生體系中的缺位。

目前的村醫也接受定期培訓，這些培訓師是由鄉鎮衛生院組織的。就培訓內容而言，實用知識和操作技能方面的訓練還有待加強。2008年12月M縣衛生局頒發的《M縣村衛生室管理辦法》中規定:鄉村醫生每年培訓時間不得少于60學時。本次觀察的村醫表示，衛生院每年組織十幾次培訓，主要在每月召開的村醫例會上按照《2006－2010年北京市鄉村醫生崗位培訓規劃》中培訓大綱的內容進行專題培訓，培訓內容主要包括相關醫療法律法規，臨床操作技能，各季節常見病、多發病、傳染病、慢性病防治及鑒別診斷的理論知識及實際操作技能，中西醫技術，急救(包扎、搶救、搬運等)，合理用藥等方面的內容。目前鄉村醫生五年崗位培訓已結束，正在開展急救知識的培訓。當問及對將來培訓的期望時，多數村醫表示希望接受一些在自身執業過程中比較實用的知識技能的培訓。比如T鎮TS村村醫W大夫表示:“我希望培訓能夠多講講基礎知識，那才是基層用得最多的，現在的考試內容我們在實際中往往用不上。”X鎮SM村村醫Y表示希望接受心電圖、B超、測血糖方面的培訓，“雖然不一定要在衛生室做這些檢查，但是希望能看懂患者在別處檢查的結果，從而更好地采取治療措施。”村醫希望能夠獲得的實用性知識包括:①農村內、外、婦、兒常見病、多發病的臨床診療技術培訓;②慢性病、傳染病防治知識;③急救知識;④中醫診療技術;⑤醫學基本理論知識;⑥常見醫學檢查知識。

建立以實踐為導向的農村衛生人才準入與培養機制，在發展中國家和發達國家都有過先例。比如為解決印度農村地區醫生數量不足的問題，印度醫學委員會曾設立農村醫學和外科學學士學位(Bachelor of Medicine and Bachelor of Surgery Rural Degree，MBBS)。與我國相類似，印度農村醫療人力資源匱乏的原因在于很多在城市出生并接受訓練的醫生，不愿搬到農村去居住。而農村MBBS計劃的目標正是在農村地區訓練這些來自農村地區的人，并試圖鼓勵他們留下來工作。印度標準的MBBS學制為5.5年，其中包括1年強制性的實習醫時期，而農村學士學位的獲得只需4年，但在獲取醫生資格后的前10年中只能在農村地區服務，10年以后才能獲得在城市工作的資格。［2］

課程的內容和授課方式會影響學制。農村MBBS的更短學制將通過排除特定的專業內容來實現，比如腎移植和血管造影法。農村醫療工作者提供的是初級保健，不會承擔外科手術治療或處理復雜的病例，因此，這些專業課程與他們的工作基本是不相干的。農村MBBS的課程全部在農村衛生中心和農村醫院(Rural Health Centres and Hospitals)中被教授，這可能導致農村醫生相比城市醫生擁有更高水平的臨床技能，而這種臨床技能對于一個醫生來講是非常重要的。

澳大利亞聯邦政府也曾制定了一系列面向農村的優惠政策，其中最有成效的措施是設立面向農村衛生人才的獎學金制度。澳大利亞農村和偏遠地區衛生專業獎學金計劃在大學的農村衛生系(Department of Rural Health)設立了大量的和長期的基礎資金，支持項目包括學生住所和教育設施，目的是支持大學培養面向農村的衛生工作人員。2005年和2006年的上半年，有1703名大學生在該計劃之下完成了在農村的輪流服務，每次服務至少持續兩周，總計805周。［3］

我國衛生培訓體系中也曾經出現過類似的思路。2002年，衛生部在《關于加強農村衛生人才培養和隊伍建設的意見》中提出，面向鄉村醫生的學歷教育和非學歷教育要注意研究鄉村醫生的特點，適應他們的需求，采取靈活多樣的形式，重點提高他們的實際工作能力。要加強鄉村醫生的中醫藥(民族醫藥)知識與技能的培訓，講求培訓效果，避免低水平重復。2011年4月，衛生部頒發的《醫藥衛生中長期人才發展規劃(2011－2020年)》提出要著力加強村級衛生隊伍建設與管理，健全鄉村醫生管理制度。提升基層醫療衛生人員學歷層次，為農村訂單定向免費培養醫學生。

3 在農村推廣中醫藥培訓有益于提高新農合的效率

以實踐為導向的培訓體制，除定向培養之外，在我國還有一條特有的途徑，即中醫藥人才培訓。在《醫藥衛生中長期人才發展規劃(2011－2020年)》中，加強基層中醫藥人才隊伍建設，也是重要內容之一。在我國，發展中醫教育也是以較少資源解決更多實際問題的一條重要路徑。一方面可以對中醫藥資源加以利用和發展，另一方面也可以在經濟不發達的農村地區有效減少診斷和治療的成本。

舊農合體系下，中西醫結合受到重視，中醫藥被廣泛使用。本次觀察中GB村的Z大夫就曾經是當地的赤腳醫生，在他當時的治療工作中，中醫藥使用的比重達到50%。很多赤腳醫生參加過當時的中醫培訓，HL村的Z大夫回憶:“指導教師會帶著赤腳醫生們上山采藥，讓他們自己親眼看看藥是什么樣子，知道藥用植物的果實、根和秧都長什么樣。”舊合作醫療中的赤腳醫生平均用1/3的時間來種植草藥，節約了很多費用。除此之外，政府也鼓勵各級機構開展中醫學研究。各醫學院校、研究中心以及赤腳醫生自己都做了很多實驗，包括用針灸使聾人恢復聽力，針灸麻醉等。中國傳統醫學從業者使用中醫的方法治療，比如針灸和草藥，盡可能用最低的成本實現最大的療效。赤腳醫生時期，在政府未對農村衛生工作增加多少資金投入的情況下，農村醫療能夠獲得顯著成績，重視中醫藥的使用是關鍵因素之一。

近年來人們發現，參加新農合明顯減少了中國傳統民間醫療服務的使用。在過去1年中，新農合與中國傳統民間醫療服務使用率的減少是相關的。新農合導致使用傳統醫療服務的可能性降低了4.9%。因為新農和報銷范圍的最低層級是村衛生室，并不包括民間醫生的服務費用。［4］因為中醫藥服務項目少等原因，中醫藥補償政策的效果也非常有限。［5］據HL村村醫Z大夫介紹，赤腳醫生時期中藥用得比較多，并且基本都是自己采的。現在中醫藥在M縣地區已經用得很少了。

本次觀察的村醫多以西醫為主要的診療方法，如G鎮村民認為村醫以西醫為主要診療方法的占33.3%，T鎮村民認為村醫以西醫為主要診療方法的占58.3%，X鎮村民認為村醫以西醫為主要診療方法的占75.0%，其次是中西醫結合的診療方式。在村民看來，傳統的中醫已經不再作為村醫的主要診療方法，三個鄉鎮中僅有3.7%的村民認為村醫使用中醫進行診療。

然而本次實地觀察的27個衛生室中業務量最大的兩所正是中醫使用率較高的。這兩所衛生室是G鎮GB村村醫Z大夫、G鎮HX村村醫L大夫所在的衛生室。二人的父親均為中醫，從小受家學影響，熟練掌握中國傳統治療技術。在治療中，他們都會頻繁地使用中醫的理論和方法。可見在村級衛生保健機構設備條件有限的情況下，中醫藥具有簡單、經濟、實用的明顯優勢。Z大夫的衛生室也以中醫為主，他曾提到，“解決慢性病最好的方式還是草藥。現在西藥也不便宜。普通的甘草合劑，原來3元、5元，現在10元。有的人得了慢性病、腸道病、五更泄，吃西藥就是治不好，就得吃中藥。”T鎮GM村村醫W是一位專門以中醫治療的村醫。他回憶到:“十幾年前，有一個老先生去大醫院檢查，被診斷為肝癌晚期，醫院說治不了給送回來了，他家人找我過去看，我給他開了草藥吃，恢復得不錯。一年后他胃出血，家人又把他送去大醫院，大夫說沒法治，給他拿了葡萄糖回來輸。征得家人同意后，給他輸了我配的全營養液并加了些中藥，一連輸了三個月后，老先生就能下地了，之后繼續服用中草藥，老先生又活了四年才去世的。像這樣的病例我就由衷地感到高興。”中醫治療往往可以用廉價的方式治愈嚴重的慢性疾病，在農村地區具有實際意義。

［1］Daqing Zhang，Paul U Unschuld.China’s barefoot doctor:past，present，and future［J］.The Lancet，2008，372(9653):1865－1867.

［2］Sanjay Kinra，Yoav Ben Shlomo.Rural MBBS＇degree in India［J］.The Lancet，2010，376(9749): 1284－1285.

［3］Australian government department of health and ageing，Annual Report05－06［R］.Australian，2006.

［4］Xiao yan Lei，Wan chuan Lin.The New Cooperative Medical Scheme in Rural China:Does More Coverage Mean More Service and Better Health?［J］.Health economics，2009;18(S2):S25－S46.

［5］張立強，李強，汪早立，等.新型農村合作醫療中醫藥補償政策實施效果制約因素分析［J］.中國衛生政策研究，2012，5(2):49－52.

〔編 輯 李恩昌〕

Methods for Village Medical Human Resource Training in a Viewpoint of History

LI Ya－ming，LV Zhao－feng，WANG Xiao－yan，PENG Ying－chun，GAO Qing，HAN Ye－xu，WANG Yu
(School of Health Administration and Education，Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy，Beijing 100069，China)

This paper analyzed the history of village medical human resource training and its influence on rural medical practice based on based on field observation and the analysis on interview data.At the beginning of new China，the training system made the limited resources have a maximum effectiveness，and improved the rapid development of the rural health team.At present，the village medical human resource training can effectively improve the village doctors＇knowledge accumulation，however，different to before，the practical technical training is still needed to be further perfected.In addition，our country rural health service development history shows that widely carrying out the traditional Chinese medicine training will be important for the rural health service accessibility and quality.

Medical Human Resource in Village;Village Medical Human Resource Training;New Rural Cooperative Medical System;Public Health Service;Medical Ethics

R195

A

1001－8565(2012)06－0759－03

“醫改背景下的首都農村衛生人力資源配置研究”(11ZDA05);北京市屬高等學校教學創新人才——教學名師項目(PHR201106207)。

＊＊ 通訊作者

2012－07－31〕

2012－08－29〕