尊重患者自主與醫療信息告知例外*

肖 健，雷錦程，林 楠

(南方醫科大學馬克思主義學院，廣東 廣州 510515，xiaojian@fimmu.com)

尊重患者自主與醫療信息告知例外*

肖 健，雷錦程，林 楠

(南方醫科大學馬克思主義學院，廣東 廣州 510515，xiaojian@fimmu.com)

尊重患者自主是醫療信息告知的道德基礎與行動指南，醫療信息告知是否恰當要看其是否充分體現了尊重患者自主這一倫理本質，而醫療信息告知例外也應在尊重患者自主原則的指導下進行。在醫療信息告知可能給患者帶來傷害的情形下，單純訴諸于行善原則無法為醫療信息告知例外提供充分的倫理辯護。尊重患者自主辯護下的醫療信息告知例外有三種情況:患者無知情能力、急救、患者自愿放棄知情權。

尊重患者自主;醫療信息告知例外;患者知情權;行善原則

醫療信息告知是臨床醫務人員維護和實現患者知情同意權的重要環節，它要求醫務人員及時、準確地向患者提供診斷、治療以及預后等方面的信息，以便患者在知情的前提下就自己的醫療問題做出選擇。目前，醫療信息告知的重要性日益為人們所認識，但仍有一些倫理質疑存在，并由此引發出一系列問題:醫療信息告知是否應當有合理例外?在何種情形下可以有例外?如何為這種例外辯護?保護患者免受傷害是否能夠為醫療信息告知例外提供充分的倫理依據?尊重患者自主是醫療信息告知的道德基礎和行動指南，本文將嘗試運用尊重患者自主的有關理論觀點來為以上這些長期困擾醫務人員職業活動的問題提供分析解決思路。

1 尊重患者自主

所謂自主是指能動主體根據自己的價值觀或愿望來自我規劃、自我主宰自己的生活。自主的行動或選擇必須是個體真實持有的價值觀的反映，它通常需要該個體滿足以下條件:①具備該選擇所必需的決策能力，如理解、鑒別、推理等方面的能力;②對該選擇本身及后果的知情;③沒有受到任何來自外部的因素的控制性影響。此處的控制性影響應被理解為他人有意施加的影響，這種影響可以使患者產生某種意愿，也可以使患者原有的意愿消除。一些由客觀條件造成的影響，如經濟窘迫，并不屬于控制性影響。［1］所謂患者自主則是指患者能夠根據自己的價值觀或愿望來就自己的醫療決策問題做出選擇并據此而行動。

對于醫務人員而言，尊重患者自主不僅僅是一種尊重的態度，更不等于不干預患者。［2］它要求醫務人員為患者自主創造一系列有利條件，并為此而承擔起一系列積極義務:①告知患者特定醫療決策的相關信息，使患者對醫療決策的性質及后果有清醒的認知;②評估患者相對于特定醫療決策任務的決策能力，并盡可能消除使能力受損的因素(如恐懼、慌亂、疼痛等)，幫助患者恢復自主能力。在患者不可能具備或恢復自主能力的情況下，阻止患者的不利決定，使其免受傷害;③確保患者決策是在沒有受到外部控制的情況下做出的，并盡量幫助患者消除外部因素的控制。

尊重患者自主是醫療信息告知的道德基礎和行動指南，從尊重患者自主的角度，能夠合理推出醫療信息告知的要求，而尊重患者自主的價值則能夠為醫療信息告知提供充分的倫理辯護。醫療信息告知是否恰當，要看其是否真正體現了尊重患者自主這一倫理精神，而圍繞因醫療信息告知例外而產生的諸多疑問，從根本上應在尊重患者自主原則的指導下得到合理解決。

2 醫療信息告知中的道德沖突及權衡

人們一般同意這一觀點:即使醫務人員有告知患者相關診療信息的義務，這種告知也可以有合理例外。爭議在于信息告知例外的適用情形是什么以及如何進行倫理辯護。支持醫療信息告知例外的一個常見理由是維護患者利益，使患者避免受到不必要的傷害。許多實證研究結果表明，告知患者某些危重、復雜醫療信息有時會對患者心理造成負面影響，甚至影響到疾病的治療和恢復。［3－5］在這種情形下，為了尊重患者自主而告知患者信息便與對患者行善發生了道德沖突，也正因為如此，有學者批評“知情同意不僅是一個神話，而且有時會是一種傷害。”［6］

與尊重患者自主原則相比，行善強調醫務人員應根據醫學專業的提示對患者健康利益做出判斷，并致力于維護和促進患者健康利益的實現。從某種意義上來說，尊重患者自主與行善都與維護患者利益有關，只是前者維護的是患者自己所理解的患者利益，而后者維護的則是醫務人員所理解的患者利益。當醫患雙方關于患者利益的判斷產生分歧時，尊重患者自主與行善便會沖突，沖突的解決有賴于人們對于二者之道德地位的權衡。醫務人員的首要義務是維護患者利益，而醫療信息告知對患者而言弊大于利，因此，醫務人員應該采取不告知或者是部分告知的策略，目的是為了維護患者利益。

然而，當尊重患者自主與對患者行善發生沖突時，將后者凌駕于前者之上難以令人信服，其困難在于將患者最佳利益的權威判定者看作是醫務人員而非自主的患者，從而把患者自主與患者利益對立起來。雖然由于專業知識及信息的不對稱，醫務人員在患者醫療利益的判定方面要比患者權威，但醫療干預所關涉的并不僅僅是患者的醫療利益，患者的其他利益有時也會牽涉其中，患者經常需要在各種相互沖突的利益之間進行權衡，而權衡的根本依據應是患者的價值觀。在這方面，患者應比醫務人員更有發言權。如果患者由于對醫療信息的缺乏而對醫療狀況作出誤判，那么醫務人員要做的是通過告知讓患者充分了解自己的利益，勸說患者審慎權衡各種利益，而不是代替患者決定。“當患者有自主能力時，患者是最有可能對自己的最佳利益作出判斷的人”。［7］據此，單純訴諸于行善的理由不能為醫療信息告知例外提供合理性辯護。信息告知的后果對于患者而言，經常是利弊共存的，它可能給患者帶來精神上的乃至身體上的傷害，但同時也可能與滿足患者的其他需要息息相關，因為信息的獲知是做決定的前提。對信息告知利弊的權衡是一個價值判斷，不同主體對于其中的利弊會有不同的理解與權衡，而信息對于患者的意義只有自主的患者本人才可能做出最真實的判斷。以行善的理由來對患者隱瞞信息的做法，實際上是用醫務人員的價值判斷來取代患者自己的價值判斷，把醫務人員的價值評判強加于患者，其動機雖然是好的，但有可能給患者帶來的是傷害而非利益。始終不能排除有一些高度珍視自主的患者，對于自我決定的關注使得他在任何情況下都希望得到關涉自身的盡可能準確、詳盡的醫療信息，不論這會造成怎樣的身心打擊和傷害。醫務人員應該做的，是通過積極主動的醫患交流溝通來了解患者對信息的知情意愿，據此來決定是否告知其相關信息、在多大程度上告知以及采取何種方式來告知，在尊重其知情意愿的前提下盡可能減少對患者的傷害。這樣做的理由首先是尊重患者自主，其次才是兼顧行善。

3 尊重患者自主辯護下的醫療信息告知例外

即使從尊重患者自主的立場出發，醫療信息告知也應允許有例外，只是其合理性應得到尊重患者自主的辯護或者至少不應與尊重患者自主相悖。據此，典型的醫療信息告知例外有以下三種情形。

3.1 患者無知情能力

臨床上總有些特殊患者因年齡或者疾病等因素而不具備足夠的知情能力，無法就自己的醫療問題做出自主選擇，如嬰幼兒、精神病人。對于這類患者，醫務人員可以僅告知其家屬，由家屬來為患者進行知情選擇;在無家屬或者其他關系人在場的情形下，醫務人員則可以不告知，而根據行善原則為患者作出最佳選擇。對這一例外的倫理辯護是:在患者知情能力缺失的情形下，信息告知對尊重患者自主毫無意義，而且是基本不可能實現的，而不告知反而能夠節約時間，抓住治療時機，有利于患者的治療與康復。

3.2 急救

適用于告知例外的急救情形要嚴格限定為:①明確的、急迫的、嚴重的生命威脅或者殘疾威脅;②告知患者信息所需時間將會嚴重地損害到患者康復的希望或者增加患者的死亡率和發病率;③患者表現出一些可能正在削弱其知情能力的因素，如休克、組織缺氧或者失血。急救情形意味著患者知情能力出現暫時性損害，而要等到這一能力恢復后再進行告知，必將貽誤最佳治療時機，給患者造成嚴重傷害。能夠為這種情形下的告知例外所提供的辯護固然與醫療行善有關，但前提是患者知情能力暫時喪失。在患者知情意愿并不清楚的情況下，我們沒有理由假定患者珍視知情權更勝于生命健康。假如患者是清醒的話，他有可能寧愿冒生命危險也想要醫務人員花必要的時間來對其進行告知，也有可能并不希望醫務人員因為信息告知而延誤了最佳治療時機。這樣一來，不管醫務人員是告知患者信息還是不告知患者信息，都有可能違背患者清醒后的實際意愿，但堅持信息告知從而延誤治療時機對患者造成的傷害是現實的、重大的甚至是不可逆轉的，為爭取搶救時間而不告知患者信息對患者可能造成的傷害是較小的。兩相比較，未經患者知情的急救是更可取的。所以，除非患者在急救情形出現之前曾經有過對類似情形的預見并作出要求知情的預囑，否則，信息告知例外就是合理的。當然，關于急救情形的限制性條件還存在許多理解上的分歧，例如不采取急救措施對患者造成的傷害需要多么明確、急迫和嚴重?哪些因素的存在足以表明患者當時的知情能力已經損害?這些問題值得進一步考察和界定。

3.3 患者自愿放棄知情權

一些心理脆弱、有著強烈依賴傾向的患者在面臨有關自身的重大醫療決策時，有可能采取回避態度，將知情選擇權委托給醫生或者家屬。在這種情形下，只要患者的決定是其在清醒狀態下所作出的自主決定，醫務人員便可以對患者免于告知。這一例外的合理性在于:不告知本身是患者自主的選擇結果，是尊重患者自主的必然要求。自主權以及由此而派生出的知情權是患者的一項權利，它只是要求為患者提供獲得信息的機會，而不是在患者明確表示不愿知情的情況下以尊重患者自主的名義來勉強使患者知情。在患者自愿接受的情況下，尊重患者自主甚至容許欺騙，正如安慰劑的臨床應用那樣，“尊重自主原則并不要求保護個人不受欺騙，而是僅僅要求不能被不情愿地受到欺騙”。［8］如果患者真正自主地選擇了不知情，只要這一選擇不妨害到他人，那么他的決定就應該得到尊重自主原則的支持。

［1］R.R.Faden，T.L.Beauchamp.A History and Theory of Informed Consent［M］.New York:Oxford University Press，1986:339－346.

［2］T.L.Beauchamp，J.F.Childress.The Principles of Biomedical Ethics［M］.New York:Oxford University Press，1994:125.

［3］李小珍，何海萍.手術簽字對膽囊切除病人術前焦慮和術后康復的影響［J］.護理研究，2004，18(3):228－230.

［4］張麗輝，高晰，劉旭濤，等.原發性肺癌患者知曉病情前后的精神心理表現［J］.中國臨床康復，2005，9(12): 54－55.

［5］C.Montgomery，A.Lydon，K.Lloyd.Psychological Distress Among Cancer Patients And Informed Consent［J］.J Psychosomat Rese，1999，(46):241－245.

［6］S.Wear.Informed Consent:Patient Autonomy and Clinician Beneficence Within Health Care［M］.Dordrecht: Kluwer Academic Publisher，1993:41.

［7］郝文君，李倫.臨床生命倫理視域中的自主［J］.倫理學研究，2011，(1):77－80.

［8］H.T.恩格爾哈特.生命倫理學的基礎［M］.范瑞平，譯.長沙:湖南科學技術出版社，1996:364.

〔編 輯 李恩昌〕

Respect for Patients＇Autonomy and the Exception for Medical Information Disclosure

XIAO Jian，LEI Jin－cheng，LIN Nan
(Maxism School of Southern Medical University，Guangzhou 510515，China)

Respect for patients＇autonomy is the moral foundation of and action direction for medical information disclosure.Whether medical information disclosure is carried out properly depends on its reflecting the ethical essence，at the same time，the exception for medical information disclosure should also be practiced according to the principle of respect for patient autonomy.When medical information disclosure may cause patients harms，simply resorting the principle of beneficence cannot defend the exception for medical information disclosure adequately.Exception for medical information disclosure based on respecting for patients＇autonomy may happen when the patient had no ability of cognizance，in emergency and when the patients volunteer to give up the right to know.

Respect for Patients＇Autonomy;Exception for Medical Information Disclosure;Patient＇s right to know;Principle of Beneficence

R－052

A

1001－8565(2012)06－0785－03

* 廣東省哲學社會科學“十二五”規劃項目，項目編號:GD11YZX02;廣東省普通高校人文社會科學研究項目，項目編號: 11WYXM016

2012－08－03〕

2012－09－16〕