關于ICU放棄治療的倫理思考

余慧君，古津賢

(天津醫科大學醫學人文學院，天津 300070，yuhj0228@163.com)

關于ICU放棄治療的倫理思考

余慧君，古津賢

(天津醫科大學醫學人文學院，天津 300070，yuhj0228@163.com)

ICU(重癥加強護理病房)放棄治療的實施有醫學倫理學依據，表現為遵循有利原則、尊重患者原則和公平原則。ICU放棄治療面臨的倫理沖突有:因醫患價值本位的不同引發的醫患沖突、因經濟因素引發的患者與家屬之間的沖突和因醫療資源引發的生命價值與醫療體制之間的沖突。針對ICU放棄治療需要加強倫理指導、死亡教育、倫理審查委員會的介入和完善被放棄患者的臨終關懷工作。

ICU放棄治療;倫理沖突;醫患沖突;臨終關懷

1 ICU放棄治療概述

ICU(重癥加強護理病房)中的放棄治療是指放棄ICU相關的維生措施，如氣管插管、機械通氣、循環支持、血液凈化等，也就是放棄以心肺復蘇為主的相關措施。應強調的是，放棄治療放棄的僅僅是某些特殊的醫學手段，而絕非“治病救人”的責任及對患者的關懷。ICU放棄治療主要針對兩類人:一是永久性不可逆昏迷者，包括“腦死亡者”和“植物人”;二是晚期癌癥臨近死亡或其他晚期疾病造成多器官衰竭或敗血癥的臨終患者。［1］對于放棄治療的患者，應給予良好的護理醫療，并輔之以鎮痛等醫療照護，讓患者在臨終階段減輕痛苦。

從現階段我國ICU放棄治療的情況來看，自費患者選擇放棄治療的比公費患者多。主要原因是ICU的醫藥費、護理費以及病房的床位費等各項支出巨大，自費患者家庭難以承受;而公費患者的醫藥費等可以全部或部分報銷，為免受因放棄治療而引起的社會輿論壓力，患者及其家屬一般會選擇繼續治療，患者與家屬之間親情的難以割舍也使得面對身患重癥的患者，家屬往往不會做出放棄治療的決定。同時，現階段社會對放棄治療的問題意見不統一，造成患者家屬在選擇放棄治療的同時也不得不承受社會輿論的壓力。因此，ICU放棄治療的實施依然面臨很多困難。

2 ICU放棄治療的倫理依據

2.1 有利原則

醫學倫理學中的有利原則要求，選擇放棄治療時醫務人員不僅在主觀上、動機上，而且在客觀上、行動效果上對患者確有助益，不傷害患者。在ICU放棄治療中，有利原則體現在兩個方面:第一，客觀全面地決定是否對患者實施放棄治療，考慮到止痛、康復、節省醫療費用等正當心理需求和社會需求;第二，對ICU中放棄治療的患者，要提供優質服務，努力使患者受益，全面做好患者的臨終關懷工作。

2.2 尊重患者原則

尊重患者即尊重患者在ICU放棄治療中的自主權利。這一倫理原則要求當ICU患者的病情難以治愈或難以維持治療，即符合放棄治療的條件時，醫務人員要對患者及其家屬履行充分告知的義務，包括繼續治療的結果和意義以及放棄治療的后果。在患者掌握真實信息之后，由患者自己做出決定，而無論患者選擇繼續治療還是同意放棄治療，醫生都要充分尊重患者的選擇。另外，尊重患者還包括尊重患者的隱私權，醫務人員要為患者保密。

2.3 公平原則

ICU放棄治療中，遵循公平的倫理原則在討論醫療衛生資源的宏觀分配和微觀分配時十分重要。公平原則，是個體應得到與其他患者同樣公平的治療以及在整體醫療資源的分配上得到公正的配置。當醫療資源緊缺時，這一原則解讀為將有限的醫療資源配置給最有可能從中獲益的患者。［2］面對我國目前醫療資源緊缺的現狀，如何做到公平分配、合理利用，如何做到不浪費有限的資源，是醫務人員和醫療機構面臨的難題。

3 ICU放棄治療面臨的倫理沖突

3.1 因醫患價值本位的不同引發的醫患沖突

醫生的職責是救死扶傷，應堅持生命本位，但醫生還得顧及醫院的利益，即同時兼顧利益本位的考慮。而對于患者及其家屬來說，考慮的主要因素為患者的生命，因此，堅持的是生命本位。醫患雙方堅持的價值本位的不同，在決定放棄與否的看法上會出現沖突。

3.2 因經濟因素引發的患者與家屬之間的沖突

我國目前放棄治療的多是自費患者，這說明家庭經濟狀況是重要的影響因素。經濟因素導致患者與其家屬之間的倫理沖突主要表現為:一是患者希望放棄而家屬不愿放棄;二是患者希望繼續治療，但家屬因ICU巨額的醫療和護理費用而決定放棄治療。當這些情況出現時，ICU放棄治療的決定無疑將成為金錢和倫理道德之間的較量。

3.3 因醫療資源引發的生命價值與醫療體制之間的沖突

醫療資源的短缺是贊成ICU患者放棄治療的重要要素之一。盡管用有限的醫療資源去衡量無價的生命有失偏頗，但就目前來看，并無完善的醫療保障措施維護ICU重癥患者的醫療權益。雖然我國現在已經制定醫療保險制度，但是對于一個普通的ICU患者家庭來說，醫保的補助依然解決不了巨大的醫藥和護理費用問題。況且，生命的價值本不該用物質資源來衡量，對 ICU患者應該有更加完善的醫療保障制度。

4 ICU放棄治療的倫理思考

4.1 加強倫理指導和死亡教育

對于符合放棄治療條件而家屬不同意放棄的患者，或者不符合放棄治療的條件但家屬要求放棄治療的患者，一方面，可以在醫生、患者及其家屬溝通協商后，由醫療機構倫理審查委員會進行倫理指導。通過加強倫理指導，可以有效化解患者與家屬之間因經濟因素引發的沖突;另一方面，通過對死亡的深入了解，使人們體會到生命的價值，從而珍惜生命;加強死亡教育，讓患者和家屬正視死亡是一種自然規律并坦然接受死亡;適當的死亡教育可以使患者在面臨臨終的事實時不至于感到恐慌，從而樹立正確的生命價值觀。

4.2 倫理審查委員會的介入

應將倫理審查委員會定位為獨立的第三方。筆者建議，在醫院倫理審查委員會的職責中增加對放棄治療的倫理審查。倫理審查委員會必須嚴格執行相關標準，根據患者的病史、臨床表現、治療經過并結合各項客觀檢查，必要時請相關科室專家會診，對患者的預后及生存質量進行科學的判斷和評估，分析患者是否符合放棄治療的條件。［3］ICU放棄治療涉及ICU病房的有效利用，而對于患者來說則有經濟因素的考量以及患者就醫期間家屬的看護、患者死亡后遺產繼承等諸多情況。所以，應由治療醫師和患者及其家屬共同協商，向倫理審查委員會提出申請，并由倫理審查委員會決定是否應放棄治療。此外，還可以讓患者所在地的社區代表或所在單位的相關負責人參加審查，以便做到各方利益的平衡和充分保障患者的權益。

4.3 完善被放棄治療患者的臨終關懷工作

維護生命最后的尊嚴是醫德的要求，也是社會責任的體現。ICU放棄治療放棄的并不是患者，而是ICU的各項維生措施，對于放棄治療的患者，基本的生命支持和充分的護理醫療和臨終關懷工作是關鍵。

醫護人員對任何患者都應具有深切同情心和愛心，真正體察到患者的痛苦，并且緩解這種痛苦。如果同時重視從倫理學角度對患者進行心理干預，則是一種人性的而非純生物式的全面治療，其對患者的心理和病情影響就更為重大和深遠。［4］醫護人員與患者及其家屬的溝通非常必要，尊重、同情和理解患方的選擇，消除家屬的疑慮和后顧之憂，安撫患者及其家屬痛苦的心靈，給予家屬和患者陪伴的時間和表達感情的環境，在不影響他人治療的情況下，動員家屬與社會成員多陪伴患者。［5］放棄治療的患者很可能會出現消極的心理態度，對日常護理工作也出現抵觸情緒，因此，醫護人員要本著為患者著想、減輕其痛苦的思想，認真做好放棄治療的患者的臨終關懷工作。［6］

［1］沈樂，李麗.ICU臨終患者放棄治療的護理進展［J］.解放軍護理雜志，2010，27(11A):1643－1644，1659.

［2］王雪娟，方學文，楊利榮，等.新形勢下ICU科醫患所面臨的倫理與法律思考［J］.衛生軟科學，2007，21(6): 509－511.

［3］劉俊榮.放棄治療的倫理關涉［J］.倫理學研究，2011，(1):84－89.

［4］汪明燈，方曉玲.ICU住院患者心理問題的倫理學思考［J］.中國醫學倫理學，2008，21(5):121－122.

［5］方慧.放棄治療后患者的護理管理策略［J］.護理實踐與研究，2010，7(19):57－60.

［6］遲西琴.從以人為本看臨終關懷的當代價值［J］.中國醫學倫理學，2012，25(2):237－239.

〔編 輯 吉鵬程〕

Ethical Reflection on the Abandon Treatment of the ICU

YU Hui－jun，GU Jin－xian
(School of Medical Humanities，Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China)

The implementation of the abandon treatment of the ICU(intensive care unit)including the basis of medical ethics，reflected in the principle of benefits，principle of respect for the patients，the principle of fairness.The abandon treatment of the ICU faces some ethics conflict:doctor－patient conflict caused by the different values，the conflict between patients and their families caused by economic factors，the conflict between life value and health care system caused by medical resources.We should ponder in the following aspects:strengthen ethical guidance，education of death，intervention of the abandon treatment of ethics review committee，and complement of the hospice care work on the abandon patients.

Abandon Treatment in ICU;Ethical Conflicts;Doctor－patient Conflict;Hospice Care

R－052

A

1001－8565(2012)06－0795－02

2012－06－20〕

2012－07－24〕