結構化電子病歷在我院的應用

蔡秀芳，陳文亮

解放軍第180醫院 信息科，福建 泉州 362000

0 前言

醫院病案室與醫院各個部門都有著廣泛的聯系。傷病員住院信息的收集、整理、儲存、提供和服務利用等是病案室工作的主要任務，它雖不是重點科室，但因其性質決定了它必是重要科室，也是醫院的醫療信息中心。隨著數字化醫院的發展，電子病歷（Electronic Medical Records，EMR）成為數字化醫院的重要標志之一[1-2]，保障EMR的科學管理與健康發展是病案室工作人員義不容辭的責任。在全面開展普及結構化EMR的今天，病案室要當先行者，為醫院順利展開結構化EMR保駕護航。

1 我院EMR應用的現狀

我院目前應用的是老版本的EMR，其編輯是采用醫生站調用自由文本編輯器的方式工作[3-4]，醫生通過調用WORD文本編輯器自由錄入病歷文本。這種方式最大程度地滿足了病歷內容自由描述的要求，可通過建立模板的方式提高錄入效率。同時也可以通過復制、剪切、粘貼等手段適應病歷中重復內容的克隆[5-6]。這種編輯方法簡單、易學、功能性強，解決了記錄和再現等信息管理中的基本問題。但是對病歷內容無任何結構化處理，所記錄的內容除閱讀之外，難以進行深層次利用。同時無法對醫生的復制行為加以控制，一些不應該出現的克隆病歷錯誤就由此產生。而結構化EMR的特點是：它有效屏蔽外部文件復制，時間和簽名系統生成，專用編輯器書寫病歷，實時監控；資源整合性強，安全性好，提供續打印和整潔打印，結構化存儲等質控功能好。我院自2011年6月開始啟用結構化EMR，經過半年新老版本交接使用，目前已順利進入正常運行。

2 應用結構化EMR前期準備工作

2.1 檢索查找相關信息資源

我們首先選擇期刊全文數據庫，檢索查找有關EMR的文章，從中學習分析成功的經驗、失敗的教訓以及目前開展EMR出現的利與弊的討論等。

在學習中重點關注對弊的對策研究，如模版的濫用問題：要采取上崗普訓和病案管理人員把關相結合，提高病歷書寫的嚴肅性教育；又如EMR存在的安全性問題：醫護人員書寫EMR，是對病人的診療活動的客觀記錄，包含病人的隱私，具有法律效力，是不容許對外泄露的，但往往不同的EMR系統的系統權限管理功能和系統加密功能的強弱不同，導致病歷泄露的機率大大增加。因此，規章制度的制定，打印作廢紙張的銷毀、EMR“封存”等都是值得進一步研究解決的問題[7-8]。

2.2 學習集成醫療EMR文書用戶手冊

學習用戶手冊除可掌握理論、規律、原理等最基本內容外，更重要的是掌握深層次知識，才能完成工作任務。結構化EMR是我院開展的新業務，它的結構化存儲、數字簽名、痕跡保留和模板錄入的功能，以及統一的EMR集成視圖和數據集成瀏覽視圖等都是要在正常開展前學習好的內容。EMR文書用戶手冊詳細介紹了各界面的直觀操作，如創建一份新的病歷、對病歷文檔進行編輯、打印、保存、作廢等，能為我們進入實際工作導航。

2.3 科室骨干培訓

我們邀請病歷模板有關方面的專家進行全院授課，學習如何建立模板。計算機工程師對醫生進行崗前培訓，科室先培養1～2名年輕的接受能力較強技術骨干，由科室的技術骨干來完成科室模板的建立。

3 應用結構化EMR初期出現的主要問題與解決方法

（1）ICD-10診斷編碼不能同步存盤。在填寫病歷首頁時，ICD-10疾病診斷編碼不能保存在相應的數據庫中，結構化EMR系統出現了無法兼容的問題。針對這一問題，請工程師將舊版本工作站中的“首頁填寫”模塊，重新打包生成一個新的程序，嵌入至新版本工作站中，方便了臨床使用。

（2）急診患者轉科后，原科室未完成的病歷無法繼續完成。 解決的方法是：由職能單位出面下文，要求醫生在患者轉科中，及時將病歷完成。確實緊急情況下，先打印一份紙質病歷與患者同時轉入科室，醫生隨后完成余下內容并限制提交時間。

（3）手術信息無法搜索。如手術開始與結束的時間、前臺護士信息、手術記錄等無法查詢。其暫時的解決辦法是：由工程師將舊版本醫生工作站中的“手術信息查詢功能”提取出來，嵌入EMRS中。

（4）傳染病報告卡無法使用。原因是新版本系統中對傳染病病種未確定。此問題只能及時提交給開發公司解決。

（5） 胸水檢查、彩超檢查項目沒有。該問題只要在檢查項目列表中添加缺失的項目內容即可解決。

（6）DNA檢查結果看不到；無費用累計匯總查詢。這個問題目前仍未解決。需要與開發公司聯系解決。

4 結語

結構化EMR工作帶來了新發現、新思考，病案管理工作者要適應新工作帶來的新變化，就要提前學習好新知識，同時要做好對新項目優越性的積極宣傳，使具體操作人員使用前產生興趣，為全面普及打下良好基礎。我院通過半年來結構化EMR的應用，充分體會到：結構化EMR開始使用時由于醫生要有一個適應過程，在磨合期會感覺到工作量增加。因此，推廣實施需要循序漸進，先試點后鋪開，試點要在憂患意識強、醫護計算機知識水平較好、有前瞻性的學科帶頭人的科室進行。病案室工作人員要做好前期準備工作，指導和協助臨床科室應用結構化病歷模板。它不但節省了病歷書寫的時間，并且能夠為后臺的統一管理提供強有力的保障，這對病歷的質量控制有很好的促進作用[9-10]，同時也為未來的區域醫療，居民健康檔案管理打下了良好的基礎。

[1]何小菁,李洪兵,胡杰.電子病歷管理模式下病案科組織結構設計思考[J].中國醫院管理,2010,30(1):60-62.

[2]徐春華.關于當前電子病歷發展的思考[J].中國信息界(e醫療),2011,(2):12-13.

[3]周奕,吳宇浩.結構化電子病歷的應用探討[J].中國衛生質量管理,2010,17(4):12-14.

[4]陳麗欣,張榮霞,劉燕超.電子病歷的現狀及發展[J].中國誤診學雜志,2009,(10):2285-2286.

[5]吳曉澄,龔海,張宇霞,等.淺析結構化電子病歷系統的應用和體會[J].中國醫學教育技術,2010,24(6):260-261.

[6]須晉,趙娜.在醫院信息化建設中電子病歷系統的應用分析[J].華西醫學,2009,(4):962-965.

[7]盧櫻,朱旭瑋,劉曉東.淺談電子病歷的發展和在我院的應用[J].中國醫療設備,2010,25(1):83-84.

[8]粟泉.電子病歷系統規劃和實施的著力點[J].中醫藥導報,2010,(4):120-121.

[9]金峰.電子病歷系統在我院的應用[J].中國醫療設備,2010,25(2):71-72.

[10]夏洪斌,蔡劍飛,陳金雄,等.結構化電子病歷系統應用與體會[J].醫療衛生裝備,2009,(5):46-47.