“軍衛一號”醫保結算中存在的問題及解決辦法

李志勇，崔珊珊，韓菲

1.解放軍第201醫院 信息科，遼寧 沈陽 111000；2.沈陽軍區陸軍總醫院 信息科，遼寧 沈陽 111000

“軍衛一號”是一套功能強大的醫院信息管理系統，在軍隊醫院廣泛使用，其“醫療保險子系統”的設計是建立在全國統一的醫療保險模型基礎上，以醫院為中心的管理系統[1]。

城鎮職工社會醫療保險和城鎮居民社會醫療保險（簡稱社會醫保）、新型農村合作醫療保險（簡稱新農合）和鐵路職工醫療保險（簡稱鐵路醫保）是現在主要的3種社會基本醫療保險。醫院信息管理系統（HIS）的醫保接口經過幾年的不斷修改，醫保結算已逐步規范化、信息化和制度化。由于醫保結算的復雜性和多變性，在醫保結算過程中還會遇到一些問題，現總結如下，并給出相應的解決辦法。

1 藥品和診療項目沒有對照關系

HIS與醫保對接一般都需要把醫院的藥品和診療項目與醫保的藥品目錄和診療項目目錄進行對照匹配。藥品和診療項目的對照匹配是醫保結算的基礎，如果不能進行及時正確的對照匹配，醫保結算也就無法正常地開展。藥品對照工作分屬不同科室，由不同的工作人員專人負責。一旦負責人不在位，不能及時進行對照，就有可能影響醫保結算的正常運行。在新農合中，一種藥品或診療項目需要在7個縣區都進行對照，難免會有疏忽遺漏。在鐵路醫保中，項目對照匹配后還需要鐵路醫保方的工作人員審核方可使用，如果醫保的工作人員因故不能及時審核，也會影響醫保病人的正常結算。

解決辦法：應該把此項工作進行歸口管理，由醫療保險辦公室統一進行安排。負責藥品和診療項目對照工作的具體人員應認真細致，要有高度的責任心。藥品如果劑型不同，就可能報銷范圍不同，或者報銷比例也不一樣；一種材料的價格不同，也可能導致它的報銷范圍或報銷比例不一樣。所以負責此項工作的人員應具有嚴謹的工作方法和耐心細致的工作態度。

2 醫院和醫保兩方的賬不平

由于網絡故障或者程序設計的缺陷，在醫院的費用明細向醫保方面傳輸的過程中，有可能出現醫院和醫保兩方的費用有出入，甚至會出現只有醫院或醫保單方面有費用記錄，而另一方沒有相關的結算記錄。社會醫保要求醫院方面實時傳輸醫保病人的費用明細，在這一過程中有可能出現重復傳輸或漏傳輸的現象。在社會醫保中，有時在結算過程中突然掉電，這時有可能醫保方面的數據已經提交，而醫院方面沒有產生相關的結算信息；還可能因為病毒和網絡原因出現醫保方面沒有數據，而醫院方面正常結算出來。新農合程序在接收醫院方的費用明細時會參照病人的入出院時間，住院時間范圍外的費用就會被排除在外，從而造成兩方的費用不平。

解決方法：① 平時應注意計算機和網絡的維護，保證系統的正常運行和網絡通暢，避免因為這方面的原因導致醫保結算錯誤。② 提高接口程序和醫保中間件的嚴謹程度，在程序設計中嚴格流程控制，嚴禁單方面的數據提交，保證兩方數據的一致性。

3 醫保個人信息變更

① 住院期間病人的醫保卡損壞或丟失后補辦，結算時需要將新醫保卡的信息讀取后同步此病人的住院信息。② 醫保病人辦理住院手續時，可能因為某種原因，比如忘帶醫保卡，而無法按醫保辦理入院，只能以自費病人的身份住院。過后拿來醫保卡，需要補辦醫保手續，才能享受醫保待遇。③ 醫保病人入院時由于個人欠費或單位欠費封鎖個人信息不能以醫保的身份辦理住院，出院時是個人現金先墊付自費結算的。出院后如果個人或單位補交齊費用，個人信息不被封鎖，又能正常享受醫保待遇，這時醫保患者需要拿著相關收據手續，把醫院相關的住院信息和費用明細導入到醫保數據庫中，統籌報銷的金額由醫院先行墊付或者醫保中心將費用返給醫院再支付給患者。④ 醫保結算有時會出現沒有就診記錄的情況，這是因為某種故障沒有把醫保病人的就診信息傳送至醫保方面。這時需要給此人重新辦理入院登記手續，并將此人的費用明細一次性上傳到醫保，才能正常地結算出來。

解決辦法：醫保結算人員應熟悉相關問題的產生原因，迅速找到處理解決的方法；還需要計算機室另外編寫程序來解決諸如此類的問題，軟件界面應該人性化、流程簡單實用、方便前臺工作人員操作。

4 有些醫保特殊政策產生的問題

① 醫保規定腫瘤病人一個年度內化療住院3次或3次以上的，第3次及以后的住院起伏線為0。但很多時候卻出現住院起伏線不為0的情況，究其原因是因為前1次或2次的出院疾病診斷編碼不是腫瘤化療規定的疾病診斷編碼，醫保結算時就不能認定為有3次住院化療的診療行為。所以在辦理醫保出院登記時要注意填寫正確的醫保診斷編碼，否則處理起來非常麻煩，HIS無法解決，需要跟醫保方面聯系修改前面2次不對的疾病編碼。② 不同醫療類別要求醫院不同的結算方式。比如抗排斥用藥結算出現大額補助支出時要求醫院先行墊付，而透析病人結算時出現大額補助支出則要求病人自己先行支付，然后自己再去醫保中心報銷。這樣有可能導致醫院財務交賬出現混亂，與醫保對賬時會發生出入等一系列問題。③ 年終結轉的問題總是十分突出，醫保中間件和HIS缺乏一個很重要的銜接機制，每年都需要大量的精力和時間來處理年終結轉和跨年度所帶來的許多問題。

解決辦法：醫保方面應提供一個實用有效的業務處理平臺，在醫院和醫保雙方架起一座橋梁；醫院在做醫保接口程序時要考慮周到，細心設計，充分想到結算過程中有可能出現的種種情況，避免問題的發生，不耽誤病人的時間和精力，提高醫院的工作效率。

總之，醫院應增強信息化管理水平，進一步完善HIS；提高工作人員的業務能力，加強與地方醫保中心的信息溝通，使醫保結算迅速、高效、平穩地進行，讓患者得到及時準確的醫療服務，保障基本醫療保險制度運行的穩定和可持續性，從而提高醫院的醫保管理水平，提升醫院的社會形象。

[1]田玉兔,王慶宏,李曉康.“軍衛一號”住院醫療保險管理系統的設計[J].醫療衛生裝備,2009,30(2):47-48.

[2]李志勇,孟毅,常穎.“軍衛一號”醫保在院費用的上傳[J].中國醫療設備,2010,25(2):62-63.

[3]魯民強,劉寶玲,王瑩.醫保費用結算系統在醫院醫保管理中的應用[J].中外醫學研究,2011,(21):193-194.

[4]張璐璐,張開金.醫療保險費用結算方式對住院醫療服務效率的影響及對策[J].東南大學學報(醫學版),2011,30(6):953-955.

[5]楊文平,姜福康,屠玉玲,等.軍隊醫院地方醫保病人費用結算存在問題及對策[J].中國衛生經濟,2003,22(2):15-16.

[6]張榮華.八步法在解決醫院醫保管理中的實踐[J].中國醫療前沿,2011,(19):93-94.

[7]孫巧燕.不同醫保系統在醫院信息化應用中存在的問題[J].醫學信息(中旬刊),2011,(1):319-320.

[8]葉俊.我院HIS系統與醫保、農保接口解決方案及其實現[J].中國醫療設備,2010,25(1):83-84.

[9]翁金紅.醫療保險結算模式的思考[J].江漢石油職工大學學報,2011,(1):109-110.