新版結構化電子病歷使用前期的準備工作

李建偉，陳文亮，吳雅云

解放軍第180醫院 信息科，福建 泉州 362000

0 前言

我院目前開展新版電子病歷（Electronic Medical Records，EMR），很大一部分原因是希望能夠通過EMR的規范化、標準化，結合一體化醫護工作站的使用，提升醫療服務的工作效率，使醫生能夠快速準確地做出診斷和治療，同時運用好結構化模板，節省病歷書寫的時間。并且新版EMR能夠為后臺的統一管理提供強有力的保障，這對病歷的質量控制有很好的促進作用，同時也為未來的區域醫療、居民健康檔案打下良好的基礎。

早期的EMR編輯是采用醫生站調用自由文本編輯器的方式工作，醫生通過調用WORD文本編輯器自由錄入病歷文本。這種方式最大程度上滿足了病歷內容自由描述的要求，其可通過建立模板的方式提高錄入效率。同時也可以通過復制剪切等手段適應病歷中重復內容的錄入。這種編輯方法簡單、易學、功能強，解決了記錄和再現等信息管理中的基本問題。但是對病歷內容無任何結構化處理，所記錄的內容除閱讀之外，難以進行深層次利用。同時無法對醫生的復制行為加以控制，一些不負責任的病歷由此產生。而新版EMR的特點鮮明：屏蔽外部文件復制、時間和簽名系統生成、專用編輯器書寫病歷、實時監控、資源整合性強、安全性好、提供續打和整潔打印、結構化存儲、簡單質控功能。

1 前期準備工作

新版EMR的推廣在我院已進入了前期準備和軟件的修改測試階段，對于前期的準備工作主要有以下幾個方面。

1.1 住院醫生站程序的修改

我院目前使用的舊版住院醫生站，為配合臨床科室更方便地應用，在程序上做過多次改動。新版EMR在應用到具體臨床科室之前，就必須要做相應的程序調整及接口設置，這需要一段較長的過程。為了節省時間，我們在前期的準備工作當中，決定以當前使用的舊版醫生工作站為主，將病歷編輯器嵌入至工作站中。鑒于新版EMR在調用查看舊病歷時，提取的是文件服務器上的文本文件，而我們現行的病歷都是以大二進制數據形式存儲在數據庫中，不僅造成了數據庫的壓力，而且也給管理維護帶來了困難。因此，我們在此次的調整中，在病歷保存時，按以下2種存儲方式并行：① 保持現有存儲方式，即以大二進制數據形式存儲至數據庫中；② 架設ftp文件服務器，通過數據庫字典表中的存儲路徑，將病歷轉換文檔的形式存儲至服務器中。

這樣的調整，不僅能為試用科室提供新版病歷編輯器的使用和模板的建立，而且保證系統的可持續使用，使其在未來的升級中，能夠逐漸將大二進制的儲存方式轉變成文檔文件存儲，為一體醫護工作站的建設打下基礎。

1.2 病歷模板的建立

模板在臨床科室的使用及建立是基于病歷編輯器的基礎之上，為了方便病歷能夠在未來得到整體的控制，系統將其分為院級模板和用戶模板。院級模板就是病歷類型對應的缺省模板，它的建立十分關鍵，它是醫生建立專業模板的基礎。前期準備工作中需要機關人員協調對院級模板的確認。包括頁眉、模板標題、就診信息格式、模板內容等。用戶模板也即病歷大模板，它是建立在系統缺省模板，即院級模板之上的用戶自行創建的模板。這樣便提供了以醫院、科室、個人為單位的模板權限，同時也為病歷的書寫創造了規范化、標準化的條件。

1.3 醫生權限的分配

為了更好地使用和維護病歷，需要對醫生權限進行設置。DOCTWS≥2可設置醫生等級，＜5可寫模板，≥5可審核模板。角色：ROLE_MRCAT、ROLE_DOTOR、ROLE_OPER、ROLE_MRT。

1.4 確認硬件、軟件環境是否符合要求

新版電子病歷嵌入醫生站中使用對硬件的要求比較高，由于需要安裝.net framework 3.5，所以CPU最好在2.5GHz以上，內存至少在2GB以上。操作系統為Windows XP， “軍衛一號”的運行環境是在新藥品結構的基礎上。

2 結論

新版EMR推廣實施的準備工作需要循序漸進、有條不紊地進行。對舊版醫生站程序需要做充分的修改準備工作。對新舊病例的保存轉換要在不影響醫生工作的前提下進行。格式上一定要考慮新版對舊版的閱讀修改功能。病例模板的建立十分關鍵。爭取定下格式后不再修改。對新版EMR的優點要積極宣傳、深入人心，使醫院工作人員產生興趣。試運行要先試點后鋪開，試點要在有代表性、有積極性、有挑戰性的科室進行。科主任要有憂患意識，有前瞻性，科室醫生計算機知識水平較好。年輕的醫生接受新事物的能力較強，在他們中培養1～2名科室骨干，由他們完成科室模板的建立。邀請病歷模板有關方面的老師來講課，學習如何建立模板。信息科的工程師對醫生培訓講解，科室骨干幫帶。開始使用的時候一定會增加醫生的工作量，病歷質控政策上要適度寬松，適應期監控但不應有處罰，以保證系統正常運行。

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