多發(fā)傷急診救治模式與效果分析

長治市人民醫(yī)院(046000) 楊 強 陳錦華 宋彥杰 尉永太 白凝潔

隨著交通事故、工礦事故、自然災(zāi)害的增加，多發(fā)傷患者明顯增多，且多為青壯年，積極救治意義重大。2006年1月至2010年12月我院急診科共收治多發(fā)傷131例，現(xiàn)將救治體會與轉(zhuǎn)歸總結(jié)如下。

資料與方法

1.一般資料 多發(fā)傷患者131例中，男性111例，女性20例，年齡4～81歲，平均年齡(35.81±4.86)歲，中位年齡36.5歲。致傷原因包括車禍傷55例，銳器傷28例，高處墜落傷24例，重物砸傷16例，鈍器傷6例，擠壓傷3例。受傷后入院時間10分鐘～6小時(1小時以內(nèi)來院98例，1小時以上來院33例)就診時心跳呼吸停止16例，處于休克狀態(tài)的80例。

2.治療

(1)傷情評估及病因診斷:簡明扼要的病史詢問和重點查體，系統(tǒng)的病史詢問和體格檢查，采用公認(rèn)的系統(tǒng)檢查程序“CRASH PLAN”評估是否需要急診科處置的損傷，復(fù)蘇、傷情評估和緊急處理同時進(jìn)行。即循環(huán)(cardiac)、呼吸及胸部(respiration)、腹部(abdomen)、脊柱脊髓(spinal)、頭(head)、骨盆(pelvis)、四肢(1imb)、動脈(arteries)和神經(jīng)(nerve)等部位，并動態(tài)監(jiān)測患者傷情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，盡可能明確診斷進(jìn)行針對性病因處理〔1〕。

(2)急診科治療:傷員到達(dá)后立即監(jiān)測血壓、脈搏、心電監(jiān)護(hù)、積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，迅速建立兩條外周靜脈通路，留置尿管，常規(guī)生化檢查及配血。對于出血未控制的出血性休克患者進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇，限制性輸液量為(960±210)ml，快速接受平衡液及膠體液的輸注使MAP維持在(8.65±0.66)kPa后，減慢輸液速度，限制輸液量，晶體液與膠體液之比為2:1〔2〕。呼吸功能不全者給于吸氧、氣管插管，呼吸機輔助呼吸。必要的輔助檢查均在床旁進(jìn)行，包括床旁B超、彩超，床旁X線，必須搬動的檢查在建立可靠靜脈通路生命體征相對平穩(wěn)后進(jìn)行，立即請相關(guān)科室共同會診，根據(jù)有限資料作出決策及對患者的處理順序。

結(jié) 果

多發(fā)傷患者中71例患者轉(zhuǎn)科行控制性手術(shù)和確定性手術(shù)(其中轉(zhuǎn)入胸外7例，神外19例，普外20例，骨科18例，泌外5例)6例患者在醫(yī)護(hù)全程陪同下送手術(shù)室，2例送ICU行循環(huán)、呼吸監(jiān)護(hù)，8例銳器傷患者在急診科清創(chuàng)縫合后在急診科監(jiān)護(hù)室留觀治療。其中死亡46例中，院前死亡12例，瀕死狀態(tài)(BP0/0mmHg p20～135次/分)19例，15例患者多為嚴(yán)重多發(fā)傷，ISS評分≥26分，生命體征不平穩(wěn)，搶救時間為40min～6小時，平均為3.10小時。

討 論

1.多發(fā)傷是指在同一機械致傷因素作用下機體同時或者相繼遭受兩種以上解剖部位或器官的較嚴(yán)重?fù)p傷，至少一處損傷危及生命或并發(fā)創(chuàng)傷性休克。常見原因有:頭顱傷、頸部傷、胸部傷、腹部傷、泌尿生殖系統(tǒng)損傷、復(fù)雜性骨盆骨折、脊椎骨折、脫位伴脊髓傷、上肢肩胛骨、長骨骨折、下肢骨骨折、四肢廣泛皮膚撕脫傷〔3〕。從多發(fā)傷患者的年齡分布看，大多為青壯年，積極救治意義重大。

2.多發(fā)傷的急救模式大致分為3種:(1)傳統(tǒng)的分科分診模式:該模式將傷者分為院前急救、急診科和專科治療3個相對獨立階段，急診科對創(chuàng)傷行初步檢查和分流，形似通道，通過專科會診的方式?jīng)Q定下一步患者的專科去向和救治方案，主要救治責(zé)任落在專科。(2)創(chuàng)傷病房集中救治模式。這種模式對創(chuàng)傷傷員不分科，由急救創(chuàng)傷醫(yī)師進(jìn)行救治，該模式雖然避免了科與科之間的反復(fù)會診，由急診創(chuàng)傷醫(yī)師一攬子處理，但對院前急救、搶救室的救治無改善不能形成系統(tǒng)的創(chuàng)傷救治體系。見于條件較差的一級醫(yī)院或創(chuàng)傷專科醫(yī)院。(3)一體化救治模式:將院前急救、急診科的救治、創(chuàng)傷ICU及病房連為一體，由急診外科醫(yī)師負(fù)責(zé)創(chuàng)傷的診斷、治療和危重監(jiān)護(hù)等工作，當(dāng)多科會診時急診外科醫(yī)師有權(quán)決定手術(shù)的次序和重點。可以提高創(chuàng)傷早期的急救能力和反應(yīng)速度，抓住了救治的黃金時間。這樣可以優(yōu)勢互補，使多發(fā)傷的搶救水平有進(jìn)一步的提高〔3〕。

3.對嚴(yán)重多發(fā)傷來講，傷后1小時是搶救的“黃金時間”，在這一時期，最重要的是迅速判定傷者創(chuàng)傷類型、范圍及程度，找出對患者最致命的損傷，制定搶救方案，為下一步救治創(chuàng)造條件〔4〕。現(xiàn)實情況是傳統(tǒng)的多科會診與協(xié)作診治造成時間延誤和程序沖突常浪費了寶貴的時機。對于出血未控制的出血性休克患者進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇，能改善出血未控制的創(chuàng)傷失血性休克的預(yù)后，為爭取進(jìn)一步治療贏得時間〔5〕。

多發(fā)傷的救治涉及到多個臨床科室，不只是某一個科室的急救，需要院前急救、急診科、急診手術(shù)室、其他臨床科室的密切配合。特別是加強急診外科的隊伍建設(shè)，配置先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，建立急診科手術(shù)室，培養(yǎng)一支優(yōu)秀的急診外科隊伍，在急診科獨立完成一期手術(shù)，可以明顯降低死亡率，并從根本上杜絕會診科室相互之間的推諉現(xiàn)象。

1．張連陽．多發(fā)傷的緊急傷情評估策略．創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(1):1．

2．劉明偉，郭開祥，蘇美仙．失血性休克液體復(fù)蘇新認(rèn)識．實用全科醫(yī)學(xué)，2007，5(3):251-252．

3．沈洪．急診醫(yī)學(xué)．北京．人民衛(wèi)生出版社，2008，1．

4．張連陽．加強嚴(yán)重多發(fā)傷院內(nèi)早期救治的質(zhì)量控制．中華臨床醫(yī)師雜志，2008，2(12):1321-1324．

5．梁位流，梁文輝．損傷控制性技術(shù)在急診外科的應(yīng)用．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010(3):56．