腦卒中患者住院費用影響因素的通徑分析

深圳市人民醫院信息科病案統計室(518020) 譚禮萍 吳曉云 鄭銀雄 劉爭紅

腦卒中嚴重危害我國中老年人的生命與健康，而且發病年齡已有年輕化的趨勢，已成為我國主要致殘和致死性疾病，給社會和家庭帶來了沉重負擔。住院費用是腦卒中患者經濟負擔的一個重要部分，本文擬對腦卒中患者的住院費用進行通徑分析，探索影響腦卒中住院費用的可能因素，從而為費用控制提供依據。

資料與方法

1.一般資料

收集我院2010年出院病人中腦卒中患者的病案首頁信息，包括主要診斷ICD-10編碼為I60-I64的出血性及缺血性腦卒中(顱內出血、腦梗死)患者，不包括腦血栓形成但未造成腦梗死的患者。刪除住院日小于1天或住院費用小于100元的記錄，獲得病例1 470例。收集的病例信息包括患者的性別、年齡、職業、婚姻狀況、付費方式、住院日、住院費用、入院情況、診斷信息、手術信息、院內感染、三日確診情況等。

2.方法

(1)選擇內生變量

以住院費用(Y)和住院日(X12)作為內生變量，因兩者呈偏態分布，對其進行對數轉換后，lg Y、lg(X12)呈近似正態分布。

(2)選擇外生變量

將住院費用和住院日以外的因素作為外生變量，采用多元線性回歸方法進行擬合，變量賦值方法見表1，其中多分類變量以啞變量形式引入方程。

(3)通徑分析 采用SPSS軟件進行數據處理，擬合通徑分析模型〔1－2〕。

結果與分析

1.多元回歸分析

以lg Y(住院費用的對數)為因變量做多元回歸分析，將初步考慮的外生變量逐步引入模型(變量進入模型的引入水準為0.05，剔除水準為0.1)，結果顯示，對腦卒中患者住院醫療費有影響因素依次為手術、住院日、入院情況、疾病類型、醫院感染、其他診斷個數、三日確診、付款方式(表2)。

表1 變量及賦值

表2 腦卒中患者住院費用影響因素的多元逐步回歸

2.計算相關系數及建立通徑圖

相關系數見表3，在多因素分析的基礎上，根據相關系數，結合有關的專業知識及以往的資料〔3－4〕，初步建立各變量對腦卒中患者住院費用影響的統計分析框架圖(圖1)。根據通徑圖擬合lg住院費用、lg住院日方程:lg Y=3.261+0.558X5+0.091X6+0.077X7－0.030X8+0.021X9－0.104X10+0.078X11+0.661lgX12

lg X12=0.940+0.222X5－0.064X6+0.202X7+0.095X8+0.015X9

表3 腦卒中患者住院費用影響因素的相關系數(ri，j)

圖1 腦卒中患者住院費用影響因素通徑圖

3.計算通徑系數

根據通徑系數計算公式，直接通徑系數=標準化回歸系數(Pi，j)，間接通徑系數 = 相關系數(ri，j)× 標準化回歸系數(Pi，j)，總通徑系數=直接通徑系數+間接通徑系數，計算結果見表4。結果顯示，疾病類型、三日確診、住院日可直接影響住院費用，手術、入院情況、醫院感染、付款方式、其他診斷個數等因素在直接影響住院費用的同時，還可以通過影響住院日間接影響住院費用。對住院費用的總作用大小依次為手術、住院日、醫院感染、入院情況、疾病類型、其他診斷個數、付款方式、三日確診。有手術、入院情況越重、發生醫院感染、其他診斷個數多、確診時間遲，住院日長，則住院費用高，從付款方式來看，醫保住院患者費用高于自費者，從疾病類型來看，顱內出血患者費用高于腦梗死患者。

4.計算剩余通徑系數(U)

根據公式U2=1－R2(R2為回歸方程決定系數)，擬合方程經檢驗F=9.461，P=0.002，lg住院費用擬合方程成立。R2=0.813，即因變量(lg住院費用)的81.3%可由進入方程的各因素來解釋，剩余通徑系數為0.432，說明尚有一些其他影響因素未被考慮，有待進一步研究。

表4 各影響因素對住院費用的直接作用、間接作用及總作用

討 論

通徑分析是回歸分析的補充和發展，它可以定量地分析內生變量對外生變量的直接影響和間接影響的大小及作用的相對重要性〔1－2〕。住院費用的影響因素錯綜復雜，各因素間可能存在多重共線性關系，尤其是住院日與住院費用的關系較復雜，有部分內生變量同時影響住院日和住院費用，或者通過影響住院日來影響住院費用〔3〕。多元線性回歸分析沒有考慮到因素間接影響的作用，而通徑分析可以彌補此缺陷，目前已有部分學者將通徑分析應用到患者住院費用的分析，并取得了較好效果〔4〕。

隨著現代醫學的發展，針對顱內出血和腦梗死的手術方式越來越先進，依賴這些手術挽救了不少患者的生命。腦部手術由于操作難度大、技術水平高、醫療儀器使用、術后恢復期等原因均會導致住院費用增高。腦卒中一般起病急，病情重，手術作為腦卒中患者的一個重要治療方式，應嚴格掌握手術指征，對符合手術條件的應及時給予適當的手術治療，以免延誤挽救病人生命的時機。

本研究表明，住院日是住院費用主要的直接影響因素，住院費用隨著住院日的增加而上升，這與有關研究結果一致〔5－7〕。住院日是反映疾病過程的重要指標，縮短住院日是降低住院費用的一個重要措施。要注意監測住院天數較長患者的診療情況，及時分析原因，并針對可控因素采取相應的措施，盡量以最少的住院日保證最好的治療效果。醫院感染可導致患者住院費用增加和住院時間延長，降低醫院感染率可以提高經濟效益，有利于減輕患者的經濟負擔，降低平均住院費用特別是藥品費，促進醫院良性發展。醫院應加強消毒防護措施，增強管理意識，將醫院感染真正納入全院醫療質量管理體系。

入院情況、付款方式、其他診斷個數既可以直接引起住院費用的增加，也可通過住院日影響住院費用，這與相關研究一致〔8〕。尤其付款方式，很多研究都表明醫?；颊叩淖≡嘿M用高于自費患者，這說明在我國還需要加強對醫保患者診療費用的監控力度，以免衛生資源的過度利用和浪費。本研究還顯示顱內出血患者的費用高于腦梗死患者，顱內出血和腦梗死性質不同，治療方法也不同，因此，需及早明確診斷，提高三日確診率。

總之，在住院費用影響因素中，存在著許多可控因素，醫院應加強管理，在保證醫療服務質量的前提下，通過及早診斷、及早治療，控制可控因素，縮短平均住院日，降低住院費用。醫療保險機構作為費用支付方，也應通過加強醫療費用監督管理機制，控制醫保費用。

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