《死亡醫學證明書》根本死因填報常見錯誤分析

陜西省人民醫院質控科(710068) 李曉晴 許廣敏 王建華 包全凱

我國于1992年由衛生部、公安部和民政部根據世界衛生組織制定的《國際死亡原因醫學證明》頒布了我國的《死亡醫學證明書》供各地使用，從而規范和統一了對死者各項基本情況及死亡原因的填寫內容。

有調查顯示，多數臨床醫師對《死亡醫學證明書》各項填寫指標內涵不理解〔1－2〕，尤其是對預防保健工作具有指導意義的“致死的主要疾病診斷Ⅰ死因鏈”項目中根本死因的填報存在誤解〔3－4〕。確定患者根本死因，正確填寫“死因鏈”，是《死亡醫學證明書》填寫準確性的關鍵。

根本死因即《死亡醫學證明書》中“致死的主要疾病診斷Ⅰ.死因鏈中的(c)項(指最后一欄)”，死因鏈中各項的邏輯關系是c項(根本死因)→■發展b項(中介原因)→■發展a項(直接死因)→■導致死亡。

常見錯誤分析

1.繼發性疾病作為根本死因填寫。例:某老年患者80歲，無慢性病史，散步到人行道跌倒后股骨粗隆間骨折，繼發應激性潰瘍合并上消化道出血死亡。錯誤填寫:(a)失血性休克(b)上消化道出血(c)應激性潰瘍。正確填寫應為:(a)應激性潰瘍合并上消化道出血(b)股骨粗隆間骨折(c)同一平面跌倒(編碼W18.4)。本例中，應激性潰瘍作為繼發性疾病不應作為根本死因，其他常見的繼發性疾病還有繼發性惡性腫瘤、繼發性高血壓等。

2.損傷的臨床表現作為根本死因。例:某男13歲，從學校三樓跌落后閉合性胸部損傷、重型閉合性顱腦損傷，導致失血性休克死亡。錯誤填寫:(a)呼吸心跳停止(b)失血性休克(c)重型閉合性顱腦損傷，閉合性胸部損傷。正確填寫應為:(a)失血性休克(b)重型閉合性顱腦損傷，閉合性胸部損傷(c)從三樓跌落(編碼W13.2)。本例中損傷的外部原因應作為死者意外死亡的根本死因。此類還包括意外事故，如運輸事故、跌倒、淹溺、煙、火、熱燙等;自殺或被殺的形式，如服毒、自縊、跳樓等。

3.患者此次入院的主要疾病但與導致其直接死亡無關的診斷作為根本死因填寫。例:某男78歲，以腦梗死收入院，在陪護喂飯時將飯吸入氣管導致吸入性肺炎后窒息死亡。錯誤填寫:(a)呼吸心跳驟停(b)重癥肺炎(c)腦梗死。正確填寫應為:(a)氣管內異物導致的窒息(b)吸入性肺炎(c)陪護喂飯時將飯喂入氣管(編碼W79.2)。而腦梗死應填寫在死亡原因Ⅱ中，即促進死亡，但與導致死亡的疾病或情況無關的其他重要情況。另臨死前的表現、癥狀也不應填寫在死因鏈中，如呼吸衰竭、循環衰竭、猝死、肺性腦病等。

4.醫療操作并發癥作為根本死因。例:某男52歲，10年前因腸道血管畸形植入人工血管，人工血管附壁血栓形成膿腫、腹主動脈栓塞導致腸吸收障礙、水電解質紊亂、休克死亡。錯誤填寫:(a)多臟器功能衰竭(b)短腸綜合癥、水電解質紊亂、休克(c)人工血管附壁血栓形成并膿腫、腹主動脈栓塞。正確填寫應為:(a)水電解質紊亂(b)腸吸收障礙(c)人工內部裝置植入手術作為病人并發癥的原因(編碼Y83.1)。動脈栓塞、腸吻合口漏、腔鏡操作穿孔等醫療操作并發癥常常不作為死者的根本死因。

5.孕產婦根本死因的填寫。分兩種情況:(1)孕產婦死于直接產科原因，即死者是由于妊娠狀態下的產科并發癥、醫療操作干預、處理不當等引起的一系列事件導致死亡。例:某孕婦21歲，既往體健，產后因胎盤滯留出血導致死亡。錯誤填寫:(a)產后出血。正確填寫應為:(a)胎盤滯留伴有出血。(2)孕產婦死于間接產科原因，即死者由于以前已存在的疾病或在妊娠期新發的疾病，由于妊娠的生理影響而加重導致死亡。例:某孕婦32歲，既往糖尿病5年，妊娠加重糖尿病導致酮癥酸中毒死亡。錯誤填寫:(a)酮癥酸中毒(b)糖尿病。正確填寫應為:(a)酮癥酸中毒(b)妊娠并發糖尿病(編碼O24.3)。

6.死因不明的根本死因的填寫。例:某女89歲，無慢性病史，一周前臥床不起，不進食，逐漸死亡。錯誤填寫:(a)老死。正確填寫應為:(a)不進食(b)臥床不起一周(c)衰老(編碼R54)。一般不應出現“死因不明”的報告，應盡量查清死者的致死原因，如通過詢問親屬死者的既往病史等。國家規定不明死因作為根本死因的比例不能超過5%〔1〕，如死者年齡較大，生前沒有任何明確疾病，臨死時也沒有典型臨床表現的，才能填寫“死因不明”。

7.家中死亡者死亡醫學證明書的填寫。凡在家死亡者，由所在地社區衛生服務站(中心)、鄉鎮衛生院醫生根據死者家屬提供的死者病史資料、居民身份證、居住地居委會(村委會)證明和調查結果來填寫《居民死亡推斷書》，推斷死者根本死亡原因，而不應填寫《死亡醫學證明書》。例:某女38天，家中死亡，抱來醫院時已有尸斑。錯誤填寫:(a)不詳。處理結果:向科室退回《死亡醫學證明書》，囑填寫醫師向死者親屬追回死亡醫學證明書其余聯一并上交作廢，讓其親屬到所在地社區衛生服務站(中心)開具《居民死亡推斷書》。

解決方法

1.各級醫療機構要加強對臨床醫師正確填寫《死亡醫學證明書》以及相關知識和原則的培訓，增強其責任感，提高根本死因填寫的準確性。

2.加強死因統計編碼人員的專業知識培訓，熟練掌握根本死因選擇總原則和各項規則以及修飾規則。同時，死因統計編碼人員應不斷學習臨床醫學知識，了解一般疾病的演變過程，并協助臨床各級醫師正確填寫《死亡醫學證明書》。

3.死因統計編碼人員對填寫的每份《死亡醫學證明書》進行嚴格質控，發現問題及時與臨床醫師進行溝通，了解病情，提高填報的準確性，更好的為衛生行政部門制定決策和疾病預防控制措施提供科學依據。

4.各級衛生行政主管部門要加強對《死亡醫學證明書》填寫準確性、上報及時性以及漏報的監管力度，保證死因統計數據質量，使政府準確制定相關的衛生健康政策與決策，并從疾病和死因方面準確的監測局部地區公共衛生項目的進程。

1．李曉東．臨床醫生如何正確填寫死亡醫學證明書．中國病案，2007，8(8):30-32．

2．潘溪柳，陳愛娟．淺談《居民死亡醫學證明書》填寫中存在的問題．海軍醫學雜志，2006，27(3):249-250．

3．封寶琴，李海平，張曉平．死因監測中根本死因填報存在問題及解決途徑．疾病監測，2006，21(11):585-588．

4．劉翔翔，羅不凡，杜琳，等．廣州市越秀區2004年至2005年死因監測數據質量驗證調查分析．河北醫學，2009，15(1):57-59．