新農合家庭賬戶、城鎮職工基本醫保個人賬戶的作用分析

楊同衛

(山東大學醫學院人文醫學研究中心，山東 濟南 250012)

隨著社會的發展和醫療保障制度改革的推進，醫療賬戶再度成為學界討論的熱點和實踐探索的前沿。本文在總結分析已有研究成果及實證數據的基礎上，結合醫學倫理學基本理論對新農合家庭賬戶、城鎮職工基本醫保個人賬戶的作用進行分析，并在此基礎上提出一己之見。

1 文獻研究及筆者的理論傾向

1．1 新農合家庭賬戶的利弊之爭

1．1．1 贊成設立家庭賬戶的觀點與做法。

曹永福、范瑞平認為家庭醫療賬戶符合儒家的“仁者愛人”價值、符合儒家的“愛有差等”價值、符合儒家的“家庭”價值。主張以家庭為單位，通過家庭醫療賬戶和統籌基金支付家庭成員的醫療費用。［1］鄒珺、游茂認為在新型農村合作醫療試點中，設立自籌式或共籌式家庭賬戶是增強籌資吸引力的有效策略。［2］目前一些試點地區仍然沿用“住院統籌+家庭門診賬戶”模式。

1．1．2 反對設立家庭賬戶的觀點與做法。

胡拓坪認為由于家庭賬戶的建立，統籌賬戶的基金將更加吃緊，這一方面會降低統籌基金的保障效果，另一方面又會加大農民支付統籌基金的負擔，并不能真正反映農民的利益和需求。［3］毛正中、蔣家林認為家庭賬戶在低籌資水平上極大地弱化了新型農村合作醫療的風險分擔功能，管理成本又非常高，有可能使新型農村合作醫療變為高成本、低保障的一種不大有效的制度。［4］

在實踐層面，山東省衛生廳發布的《關于進一步完善新型農村合作醫療方案的實施意見》提出，從2009年起，不再設置新農合家庭賬戶，原設家庭賬戶的地區，家庭賬戶基金結余可結轉下年度使用，并逐步消化，但不得用于沖抵個人參合繳費資金。從2009年起，全省統一實行住院統籌加門診統籌模式，即通過設立統籌基金分別對住院和門診費用進行補償。河南省《關于進一步加強新型農村合作醫療監管工作的通知》也規定，從2010年起全省將逐步取消家庭賬戶，統一實行門診統籌。

1．2 城鎮職工基本醫療保險個人賬戶的存廢之爭

1．2．1 主張取消城鎮職工基本醫療保險個人賬戶的觀點。

帥起先、張銳認為社會醫療保險應該保大病，相應發展和完善大病醫療費用統籌機制，應通過橫向風險共擔以分散個人收入起伏風險，而醫療保險個人賬戶縱向積累資金以分散風險的保險機理與大病醫療費用統籌相悖，不符合現實需要，應予取消。［5］薛新東、趙曼認為個人賬戶不具備分散風險的功能，而且個人賬戶只能在一定程度上約束患者的道德風險，而不能約束醫療供方的誘導需求，其費用控制功能有限，建議取消醫保個人賬戶。［6］

1．2．2 保留并變革城鎮職工基本醫療保險個人賬戶的做法。

深圳市規定自2011年起，凡是父母、配偶、子女參加了深圳醫保的，其個人賬戶積累額達到規定數額的，超過部分可用于支付家庭其他成員的基本醫療、健康體檢、預防接種等費用。從2009年7月1日起，江蘇省鎮江市拓寬了個人賬戶中二級賬戶的使用范圍，增加了助保、助醫、助健康和抵個人支付的功能，并逐步擴大受益人范圍，即當參保人員身患重大疾病，允許其家庭成員將二級賬戶資金劃轉入該參保人員二級賬戶，用于支付該參保人員治療大病時符合醫保規定的醫療費用個人支付部分。［7］

1．3 家庭賬戶和個人賬戶的作用和價值

筆者在理論和道德直覺上認同農村合作醫療中家庭賬戶的作用和價值，即門診家庭賬戶(板塊式)加住院統籌模式。主張在城鎮職工基本醫療保險中采用統賬(板塊式)結合的模式，并且認同擴大個人賬戶支付范圍尤其是受益人范圍的觀點。這是因為:其一，有利于發揮家庭內部互助互濟的作用，符合儒家傳統家庭觀念，且不必對家庭成員借用個人賬戶的行為進行監管，降低管理成本。其二，可以鼓勵家庭對于家庭成員的健康承擔更多責任，賦予家庭在醫療保健決策中更多的自主權。這符合中國傳統的儒家仁政觀念。其三，可以為實現和落實儒家“藏富于民”、“以人為本”的最終仁政理念預留通道。其四，有助于個人及家庭的縱向積累，有助于代際公平。

2 對新型農村合作醫療調研數據的二次分析

囿于研究條件，本研究難以獲取所需全部一手資料和數據，試圖在文獻分析、焦點訪談的基礎上，通過對已有調研文獻的二次分析，來驗證或者修正上述基本思想、觀點。

郝瀟、袁兆康、蘭希林等［8］通過問卷調查的方法，對目前江西省存在的兩種門診補償模式(即家庭賬戶模式和門診統籌模式)的實施情況進行調查，得出如下數據:

①2009年的參合率(門診統籌模式95．55%，家庭賬戶模式97，14%)較之2008年(門診統籌模式93．36%，家庭賬戶模式92．69%)全部有所提高。這數據說明江西省廣大農民是認可和支持家庭賬戶模式的。

②門診統籌模式下的門診基金支出比例(12．34%)遠遠高于同期的家庭賬戶模式(5．69%)。實施了門診統籌補償模式以后的門診受益面(68．33%)遠遠高于家庭賬戶下的門診受益面(17．89%)。之所以產生上述結果，筆者認為根本原因在于:在家庭賬戶模式下，參合農民會更加節儉地使用醫保資金。眾所周知，在醫療資源日益緊缺和昂貴的宏觀背景下，并不需要拉動門診基金的使用率，相反廣大居民對醫療資源的更加謹慎的使用是應該得到肯定的。當然，就中國廣大農村居民的健康知識水平而言，加強健康教育，強化預防保健意識，有病早治療也是非常必要的——這并不意味著鼓勵消費，并不需要刺激參合農民對門診衛生服務利用的需求。而在門診統籌模式下，參保者基于短見的理性行為，必然傾向于多使用門診統籌基金，從而導致所謂的“受益面大”——這并非值得樂觀和肯定的現象。

郝瀟、袁兆康、蘭希林等在論文中指出:“家庭賬戶基金積淀情況嚴重”。筆者認為，家庭賬戶基金積淀是必然的結果，是制度設計預期的結果，有了資金的結余說明參保者具有支付門診費用的現實能力，并且可以為未來、尤其是老齡時期的就醫奠定基礎和保障。當然，如何確保沉淀資金不受通貨膨脹的影響、如何使醫保資金保值增值是有待研究的另外的課題。可見，郝瀟、袁兆康、蘭希林等的調查結果并不能否定新農合中家庭賬戶的作用和功能，反而證明了其功效。

鐘邃、周曉媛、曹念東等 選取了成都市3個設立家庭賬戶的縣和1個未設立家庭賬戶的縣，就其合作醫療的開展情況進行比較分析。結果表明:設立家庭賬戶的縣住院實際補償比例低于未設立家庭賬戶的縣。鐘邃、周曉媛、曹念東等人認為原因在于:家庭賬戶的設立，加大了住院統籌基金的壓力，降低住院統籌基金的保障效果。很顯然，在醫保基金總量一定的情況下，住院統籌基金與門診統籌基金發生矛盾。至于在門診費用中是采用統籌模式還是家庭賬戶模式則是另一個問題，與住院統籌資金的緊張無關。

鐘邃、周曉媛、曹念東等人認為:“合作醫療采取家庭賬戶模式，實際就是發揮了家庭內的橫向共濟功能對門診進行補償，但由于農民本身就是以家庭為單位來生產和消費的，因此分擔疾病風險的功能并不明顯。并且家庭賬戶還造成了較高的資金沉淀率。”在制度設計的最初，家庭賬戶并非孤立的存在，家庭賬戶是與住院統籌同時并存的，共同構成完整的農村合作醫療制度。這一制度就是要鼓勵家庭為健康而儲蓄，為自己未來、尤其是老齡時期的就醫而儲蓄，就是要倡導居民為自己的健康而擔當責任。無須諱言，家庭賬戶只有家庭內部的互濟功能，并沒有更廣泛的社會意義上的保險功能，家庭賬戶只能保障小病、只能保障門診費用，大病和住院費用還需要靠真正意義上的醫療保險來解決。所以，在設立家庭賬戶的同時，設計了住院統籌基金。

由此可見，鐘邃、周曉媛、曹念東等的調查結果并不能否定新農合中的家庭賬戶，相反，在某種意義上支持了家庭賬戶的作用和意義。

3 對城鎮職工個人賬戶功能與作用的理性思考

盡管統賬結合的基本醫療保險模式運行已經十余年，但關于個人賬戶存在的必要性、管理的復雜性和使用的績效性至今仍爭論不休。其中，主張取消個人賬戶的觀點概括起來主要有:①個人賬戶控制醫療費用增長的作用有限。盡管個人賬戶歸個人所有，但由于使用范圍狹窄，并不能抵御個人遇到的醫療風險，人們不會珍惜個人賬戶，并沒有由于門診費用先用個人賬戶支付而導致門診醫療總費用下降。何況，醫療消費中的需方并不是費用的決定因素，個人賬戶的遏制作用不能替代供方控制。②個人賬戶的互濟性沒有得到體現。個人賬戶用于門診和住院費起付線以下的小額醫療費用，這些費用個人完全有能力支付，所以，設立個人賬戶不能實現醫療保障的風險分擔功能。③個人賬戶積累作用不盡如人意。④個人賬戶管理成本高，監控難度大。

筆者認為上述問題和觀點只能說明現有的城鎮職工基本醫療保險中的個人賬戶的設計存在一些問題，并不能完全否定個人賬戶的價值。

第一，對于個人賬戶積累作用有限的問題，可以隨著職工收入水平和可支配收入水平的提高，提高繳費比例，從而增強個人賬戶的積累作用，而且國家在利息和稅收政策上，鼓勵個人更多地積累個人醫療消費基金。個人賬戶的保值確實是一個難題，是個人賬戶面臨的挑戰，但是不能因噎廢食，需要積極應對。

第二，盡管個人賬戶控制醫療費用增長的作用有限，但是個人賬戶畢竟在控制醫療費用增長方面起著作用。假如取消個人賬戶，醫療費用的增長會更加嚴重。當然，個人賬戶的遏制作用不能替代供方控制，個人賬戶并不是萬能的，我們還需要借鑒美國在管理型醫療保健方面的經驗，設法遏制供方誘導導致的醫療費用增長。

第三，個人賬戶的互濟性確實有限，但是要意識到我們設立個人賬戶的主要目的并不是實現社會互濟，社會互濟是靠統籌賬戶來實現，個人賬戶的主要功能只在于強化居民的健康責任和健康意識、控制醫療費用、實現資金的積累，以及更好地維護醫療保健的代際公平。

第四，在現實中確實存在家庭成員之間醫保卡混用和借用現象，監管難度大。筆者認為，這一問題只是操作管理層面的問題，并沒有威脅到個人賬戶制度本身的合理性和可行性。筆者贊同許多研究者的建議和解決思路，允許個人賬戶支付家庭成員的醫療費用，這樣既降低監管成本，更順乎民心、合乎國情。

［1］ 曹永福，范瑞平．建立中國“家庭醫療賬戶”的倫理論證:儒家的家庭倫理、“愛有差等”及衛生改革［J］．倫理學研究，2011(1):27－31．

［2］ 鄒珺，游茂．對新型農村合作醫療設立家庭賬戶的保險經濟學分析［J］．中國衛生經濟，2005，24(6):21 －23．

［3］ 胡拓坪．我國新型農村合作醫療制度建設的幾個基本問題［J］．中共樂山市委黨校學報，2005，7(2):50－52．

［4］ 毛正中，蔣家林．新型農村合作醫療制度的特征及目前面臨的挑戰［J］中國衛生經濟，2005，24(1):14－15．

［5］ 帥起先，張銳．醫療費用膨脹下社會醫療保險個人賬戶無效性分析——基于風險溢價理論［J］．財經政法資訊，2008，(5):26 －29．

［6］ 薛新東，趙曼．醫保個人賬戶低效率的經濟學分析［J］．中國衛生經濟，2007，26(9):73 －75．

［7］ 鄒萃．從個人賬戶到家庭賬戶——鎮江探路醫保個人賬戶改革［J］．中國社會保障，2009，(11):74 －76．

［8］ 郝瀟，袁兆康，蘭希林，等．江西省新農合兩種門診補償模式的比較分析［J］．中國社會醫學雜志，2010，27(4):244－246．

［9］ 鐘邃，周曉媛，曹念東，等．成都市新型農村合作醫療家庭賬戶效果分析［J］．現代預防醫學，2006，33(1):18－20．