超聲引導下肝膽管置管引流的臨床應用

單叔煤，姚麗紅，李彩娟，奚克敏

牡丹江醫學院紅旗醫院 超聲科，黑龍江 牡丹江 157011

超聲引導下經皮肝膽管穿刺置管引流（Percutaneous Transhepatic Cholangial Drainage，PTCD）在臨床中已經得到廣泛運用，具有手術簡捷、患者痛苦小、感染率低等優點。如何提高穿刺置管成功率，減少并發癥, 提高引流質量也隨之成為人們所關注的問題[1]。本文對40例梗阻性黃疸患者行超聲引導下PTCD治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

本組患者40例，年齡35～78歲，平均年齡51.2歲，其中高位膽管癌12例、膽總管癌8例、壺腹癌3例、胰頭癌12例及轉移性肝門部腫瘤5例。

1.2 穿刺引流器具

彩超為日本TOSHIBA-790A彩色多普勒超聲診斷儀，超聲探頭頻率為3.5MHz，穿刺針選擇17G、18G，導絲、引流管等。

1.3 方法

1.3.1 術前準備

術前常規檢查：血常規、生化、出凝血時間，碘過敏試驗及肝臟超聲檢查。患者術前3d連續肌注維生素K，術前4h禁食。

1.3.2 確定穿刺點

選擇較粗、較直的膽管作為穿刺的目標膽管。穿刺點膽管的直徑應在0.4cm以上，預計導管從穿刺點膽管向膽管內至少能插入4～5cm深。選擇左支或右支系統應根據膽管擴張情況，病情的要求以及操作者的經驗而定，左外下支膽管是常選用的目標，優點是穿刺路徑較短，不需經過肋間隙，引流導管不易折疊等，缺點則是左肝管和肝總管的夾角在100°左右，從左肝管向膽總管內置管成功率偏低。通過右肋間穿刺右前下支或右后下支也較常用，優點是門靜脈在其后方，穿刺時不易損傷血管，而且穿刺一旦成功，置管較順利，可以自然伸至肝門甚至肝外膽管，通過狹窄的部位，其不足之處是進針點的選擇受肋間隙的限制，有時操作不方便。

1.3.3 穿刺置管

確定穿刺點后，常規消毒鋪單，給予局麻后，皮膚小刀戳口，在超聲實時監視下，將穿刺針按預設穿刺途徑指向目標膽管，讓病人屏住呼吸，迅速進針，當針尖刺入膽管內，拔出針芯即有膽汁流出，置入引流管，盡可能使引流管進入大膽管，最好達到梗阻部位，當確定引流通暢后，將引流管縫扎固定于皮膚，臥床休息24h。

2 結果

超聲引導下的PTCD 40例患者，共行42例次PTCD，首次穿刺置管引流成功38例，成功率95.0%，二次成功率達100%。成功手術的40例患者置管持續引流1周后黃疸明顯減退者33例（82.5%），血漿膽紅素下降至5g/L以下，每日膽汁量100～500mL，2周后肝功能恢復，生化指標下降，全身一般狀況明顯改善；3例膽汁引流量100～350mL，血漿膽紅素較術前明顯下降，但仍高于5g/L，全身情況有所好轉（7.5%）；2例每日膽汁引流量僅為100mL左右，黃疸減退不明顯（5.0%）；2例術后引流管堵塞，二次置管，并發癥發生率5.0%，無出血、膽瘺、及膽道感染發生。

3 討論

臨床上絕大多數惡性阻塞性黃疸患者已失去根治性手術的機會，而且由于黃疸所引發的損害阻礙了一些非手術治療的實施[2]。PTCD是針對不能或不宜手術治療的惡性阻塞性黃疸病人的一種姑息性治療手段，目的是重建膽汁引流通道，有效減低膽道壓力，減緩因原膽道梗阻所致的黃疸，使黃疸減輕或消退，有利于實施一些非手術的治療措施，有效改善肝功能，延長病人的生存時間，減小痛苦和提高患者生存質量[3]。

PTCD是在經皮經肝膽道造影（PTC）的基礎上發展起來的，以往PTCD主要靠盲目穿刺，其準確性低，容易傷及重要血管，CT引導較繁瑣，非實時，且對患者和操作者均有X線輻射。超聲引導下經皮肝膽管置管引流不僅能清楚地顯示肝內膽管擴張的程度及走行，而且能實時動態地監視針尖移動過程，在彩色多普勒血流顯像（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）監視下還可以避開靶區附近重要的血管，大大提高了穿刺的1次成功率和安全性，減少術后并發癥。

提高PTCD穿刺術的首次成功率和引流效果，應注意以下幾點[4]：① 選擇適宜穿刺的膽管及穿刺路徑，要求膽管擴張明顯并有一定長度，以便置管后不易脫落；② 進針過程中，固定好超聲探頭方向不變，這是1次穿刺成功的關鍵[5]；③準確掌握進針角度及深度，穿刺針入膽管時與膽管的夾角不宜過大，應在45°左右，以免貫穿膽管壁而導致膽漏；④穿刺針插入后抽吸膽汁量不應過多，以免膽管內壓降低，局部膽管回縮而影響引流管的置入[6]；⑤ 穿刺時置管的位置寧高勿低，這樣可大大減輕膽管炎的發生率。

PTCD并發癥的防治：

（1）出血。膽道梗阻患者由于肝功能受損，凝血機能有不同程度減低，膽道出血的發生率在3%～4.4%[7]，一般發生在術中和術后6 h，發生出血時，將引流管向外退出1.0～1.5cm，夾閉導管12～24 h或時間更長些，開放導管時用甲硝唑注射液適量沖洗后，可繼續保持膽汁引流[8]，若出血較多，需撤管重置，術后常規給予止血藥。

（2）感染。多發生在置管后數周或多次置管后，以大腸桿菌最常見，臨床出現發熱、寒戰、高熱、白細胞增高等一系列癥狀，甚至出現肝膿腫或敗血癥，預防應在惡性阻塞性黃疸患者引流管長期留置時，定時更換引流管、引流袋，定期膽管沖洗，同時防止膽汁逆流，適當應用抗菌素。

（3）膽汁漏。常見于引流管近期脫落或反復穿刺所致，一般在上腹或左上腹形成包裹，并逐漸增大，可以在超聲引導下置管引流。

總之，超聲引導下經皮肝穿刺膽管內置管引流是一種微創、準確、安全、有效、簡便的治療梗阻性黃疽的方法，其首次穿刺成功率和置管成功率高，術后并發癥發生率低，應成為梗阻性黃疽的首選引導方法。

[1]田伏洲,石力,湯禮軍,等.胰頭癌術前減黃指征的前瞻性研究[J].中華外科雜志,2006,44(23):1614-1616.

[2]李金輝.干細胞在肝病治療中的應用[J].胃腸醫學,2008,13(2):757-758.

[3]童耀英,王衛東,陸進,等.肝穿刺肝膽管支架治療惡性梗阻性黃疸的護理[J].中華全科醫學,2008,6(12):1310.

[4]張云山,賀聲,丘寶安,等.彩色多譜勒超聲引導下PTCD技術的選擇與應用[J].中國醫學影像技術,2007, 23(9):1386-1387.

[5]熊翔.B 超引導下 PTCD 在惡性梗阻性黃疸姑息治療中的應用[J].臨床外科雜志,2008,16(12):854.

[6]郝子龍,代克龍,戴先梅.超聲引導下經皮肝膽管穿刺置管引流術治療梗阻性黃疸[J].中國醫療前沿,2009,4(18):37.

[7]徐彬,周寧明,瞿煒,等.彩色多譜勒超聲引導下行PTCD56例的體會[J].臨床腫瘤學雜志,2007,12(2):136-137.

[8]沈永春,沈繼斌,魏玉英,等.超聲引導經皮肝穿刺膽管置管引流術[J].上海醫學影像,2007,16(2):107-108.