腹腔鏡膽囊切除術并發出血原因及對策

于兆華 托乎提阿吉

腹腔鏡膽囊切除術（LC）并發出血是指LC術中對應該切斷的血管止血處理不完善或損傷與膽囊切除無關的血管，導致術中或術后大量出血。常需中轉開腹或術后再開腹止血，稍有延誤可能危及生命，是LC的嚴重并發癥之一，應當高度重視。我院2004年7月至2009年10月行LC患者513例，術中因膽囊動脈（3例）、膽囊床（1例）出血、中轉開腹止血4例（0.78%）。術后出血2例（0.39%），再手術開腹確定為大網膜血管出血1例，膽囊動脈后支出血1例，結扎止血痊愈，無死亡。現就自己的經驗并結合文獻對LC術中、術后并發出血的原因、預防和處理進行討論。

1 LC并發出血原因

1.1 膽囊三角區出血 據統計，LC并大量出血的193例患者中，膽囊三角區出血占62.6%，其中膽囊動脈出血占37.8%，肝動脈出血占22.8%，還有少數損傷門靜脈出血。可見解剖膽囊三角區時慎重處理膽囊動脈，避免損傷肝動脈、門靜脈至關重要。

1.1.1 膽囊動脈出血 膽囊動脈出血是比較常見的，膽囊動脈的管徑比較細，出血量不是很大，處理不復雜。

1.1.2 肝動脈損傷出血 LC時損傷肝動脈的原因多為肝右動脈解剖位置異常、膽囊三角區粘連或術者操作失誤所致。

1.1.3 門靜脈損傷出血 這一并發癥雖然非常罕見，但其后果十分嚴重。LC損傷門靜脈一般見于兩種情況。其一術者將膽總管誤為膽囊管，將肝門區的門靜脈和肝動脈間的組織誤認為膽囊三角區進行解剖分離、電灼、電凝而損傷。其二是膽囊壺腹與肝十二指腸韌帶后面粘連，在牽拉和分離膽囊壺腹部時損傷門靜脈。遇此情況務必警惕。

1.2 膽囊床出血 膽囊壁通過膽囊床與肝臟之間的交通血管一般均為靜脈和小動脈。若能準確掌握疏松組織的剝離層面進行分離和電凝，不至發生明顯出血。

1.3 肝組織損傷出血 為了充分暴露膽囊三角及肝門區，有時可在使用器械挑、撥、牽、拉膽囊和肝臟時撕裂或戳傷肝組織導致出血。一般肝包膜或淺表肝損傷電凝止血有效，只有個別嚴重撕裂、戮傷者需要開腹止血。

1.4 非手術視野的“盲區”出血 LC氣腹針和第一個套管鞘穿入腹腔及術中視野外的器械活動都帶一定程度的盲目性，這一范圍的出血，暫稱“盲區”出血。

1.4.1 氣腹穿刺針使用不當出血 穿刺過猛過快，或臍部腸系膜與腹壁有粘連，可造成腸系膜血管、主動脈、髂動脈或下腔靜脈出血，一旦發生，出血迅猛，有生命危險，應提高警惕。

1.4.2 Trocar戳孔出血 套管針尖端鋒利，穿破腹壁肌層和腹膜外血管時，可引起出血，套管針存在時，對血管有一定的壓迫作用，拔出后可繼續出血，甚者流至腹壁下，可引起腹壁皮下大片瘀斑，甚至延伸到恥骨聯合處。出血流向腹腔，可引起失血性休克。

1.4.3 術中為了暴露手術視野，常用器械推、壓、撥、頂腹腔鏡視野以外的胃、腸網膜或系膜組織。若不小心或用力過大則可損傷相應部位的血管或臟器。

1.5 技術因素 上述各種因素導致損傷出血，多數與操作方法和術者經驗、技術操作熟練程度以及助手的配合有關。若能充分認識各種損傷血管出血的原因，正確熟練的操作，隨時警惕，當可減少損傷出血。

2 及時發現、正確處理

2.1 術中手術視野明顯，大量出血能及時發現并迅速止血，是與術者的經驗和助手的配合有關。吸引器的有效吸引、明確出血的血管和部位、迅速鉗夾控制出血，然后吸凈術野血液，在暴露良好的情況一下，小血管用電凝止血多數有效。若為膽囊動脈或較粗大血管則需鈦夾夾閉。若血管斷端回縮鉗夾無效或肝動脈、門靜脈等大血管損傷，大量出血，應毫不猶豫立即開腹止血。

2.2 術野以外的“盲區”血管損傷出血，關鍵在于及時發現，才能正確處理。穿刺損傷血管多發生在穿入氣腹針和第一個套管鞘時。當放入腹腔鏡后首先環視全腹腔，特別要注意穿刺部位附近的網膜、臟器和血管。發現明顯出血應立即開腹處理，確認無穿刺損傷后再繼續操作。

2.3 手術結束抽出器械和腹腔鏡前，除仔細檢查術野有無出血和其他損傷外，還應環視全腹腔有無術野以外的損傷和出血。對于術野創面滲血、止血不完善或不放心者應在肝下放置引流管，便于術后觀察。

3 LC并發出血對策

LC從穿入氣腹針建立人工氣腹至切下膽囊取出膽囊標本的全過程均有發生血管損傷出血的可能。因此術者應高度重視預防損傷血管和完善止血。腹壁第一個戳孔多選擇臍周，切開皮膚宜用小尖刀，切口勿過深，避免損傷腹壁深部血管。穿入氣腹針時最好先用巾鉗提起臍部穿刺戳孔處的腹壁，穿刺時緩慢旋轉穿人腹腔，切忌過猛，確保安全。解剖膽囊三角區，首先應切開膽囊漏斗部漿膜，并貼近漏斗部遠離肝總管和肝門區開始解剖，仔細辨認組織結構，三角區的索條狀組織疑為膽囊動脈時應先夾閉后離斷。解剖膽囊動脈最好用小剪刀逐步分次剪斷膽囊管以免損傷膽囊管后面的異位膽囊動脈。分離三角區的疏松組織均應先電凝后切斷，防止小血管出血。分離膽囊床應在黏膜下疏松組織間隙進行，勿向肝面深入分離，以避免損傷。分離過程中宜先電凝后切斷，一次電凝、電切組織不宜過多、過厚以免電凝不徹底，若遇異常增粗的血管最好先用鈦夾鉗閉后再切斷。視野之外的器械操作活動和助手配合均應小心輕柔，切忌盲目用力壓、頂、推、拉。避免損傷“盲區”的血管和臟器。切下膽囊取出標本，結束手術前，必須常規檢查膽囊床和膽囊三角區的創面，環視全腹臟器，確認無意外損傷和出血后抽出器械，結束手術。

最后值得一提的是，雖然LC術已成為外科常見手術，但術后仍需密切觀察患者的脈搏、血壓、面色、腹部體征，以便及時發現手術野與術野外的出血，采取必要的措施，徹底止血，以免發生意外。

[1] 崔猛勝,趙國發.腹腔鏡膽囊切除術中出血的處理對策及預防[J].中華消化內鏡雜志,2003,20(1):61.

[2] 范德慶,何振平,徐來喜.腹腔鏡膽囊切除術后并發腹腔內大出血四例[J].中華肝膽外科雜志,2003,9(12):756.

[3] 劉占鋒.腹腔鏡膽囊切除術腹腔內出血的常見原因及預防[J].中國誤診學雜志,2004,4(3):354.