現代中醫臨床用藥的西方哲學觀

劉尚建李媛媛

現代中醫臨床用藥的西方哲學觀

劉尚建1李媛媛2

中醫；臨床用藥；哲學觀

實踐的觀點是馬克思主義哲學的首要的和基本的觀點。馬克思主義哲學區別與其他一切哲學的根本之處，在于它解決哲學基本問題的獨特方式，即以實踐為基礎去解決思維和存在的關系問題。歷史是由人民群眾創造的，中醫存在的基礎在于療效，作為中醫我們在對前人實踐和認識總結的基礎上，總結出中醫臨床用藥原則、方法、思維。其真理性必須要經過臨床實踐的檢驗，并且隨著實踐的不斷深入必將發現其不足和缺點。并將在實踐中被不斷的豐富、補充、發展。我們用馬克思主義哲學的基本原理從事的關于中醫臨床用藥的研究，是從中醫認識疾病的思維角度，如何使中醫的療效，有一個中醫解釋的新空間。它也從一個新的角度，給用現代技術手段研究中醫提供了一個新的思路。

1 中醫用藥的歷史繼承性——辨癥用藥、辨病用藥、辨證用藥一脈相承

癥——病——證是一個邏輯歷史的發展過程。是中醫思維方式由感性到理性，由因果向歸納、分析、演繹、綜合、抽象、具體等高級思維發展的過程。從時間的先后順序來看，辨癥、辨病、辨證是中醫在診療過程中對疾病認識的揚棄，三者一脈相承。它經歷四個階段：①辨癥用藥階段：即古人認識疾病經歷的辨癥狀用藥階段，如《本經》記載烏頭止痛。②辨癥用藥、辨病用藥沒有區分階段：即古人認識疾病經歷的辨癥狀就是辨病名的用藥階段，如半夏止嘔的嘔吐癥狀與嘔吐病的不分。③辨病用藥階段：即認識疾病經歷的以辨主要癥狀以及疾病的主要特點定病名的用藥階段，如中風、積聚、鼓脹、心悸都是根據主要癥狀和疾病的主要特點定的病名。④辨證用藥階段：即認識疾病在辨病之后以辨次要癥狀和體征定證型的用藥階段。在這個階段出現了同病異治和異病同治。最終確定了治療疾病應針對疾病的特征論治用藥。從而在理論上奠定了中醫治病的用藥思維，并長期影響著中醫的發展。臨床診療過程中必須處理好三者關系，在分析癥狀的基礎上認識疾病和辨證，治療宜辨病用藥、辨證用藥相結合，辨癥用藥作為補充。這就即考慮了疾病的主要矛盾，又兼顧了疾病的次要矛盾，從而能全面把握疾病的發展規律，提高治療效果。

2 矛盾的其特殊性和普遍性

2.1 辨痼疾用藥

疾病是相對的，在怎樣的基礎上發病。不同的人有不同的表現，因此研究發病的病理狀態下人體的基礎是必然的。痼疾是指難治的舊病或病理產物（痰飲、瘀血、水飲、濕、寒、熱等）在人體的臟腑、經絡、三焦的某個部位滯留所產生的疾病。此時的機體處于亞健康狀態或疾病狀態，在此基礎上產生的疾病被稱為新病。針對痼疾用藥的思想最早見于《內經·五常政大論篇第七十》“帝曰：‘其久病者，有氣從不康，病去而瘠，奈何？’岐伯曰：‘昭乎哉圣人之問也﹗化不可代，時不可違。’”在《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》第十五條 “夫病痼疾，加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也。” 中明確提出了痼疾的命名。針對痼疾用藥，稱為辨痼疾用藥。辨痼疾用藥是針對后天形成的病理性疾病用藥的方法。如《傷寒論》249條：“大下后，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。”用攻下之藥清除痼疾。

2.2 辨體用藥

患者的體質類型是辨證施治、立法處方用藥的重要依據，故應根據患者的體質差異指導臨床用藥。以疾病為系統，研究如何根據體質的差異恰當選擇藥物的種類和用藥劑量，以體質為背景研究用藥物改善病理性體質，有助于未病先防和治病求本。辨體用藥是針對與生俱來的病理性體質用藥的方法。辨體用藥不僅要治人的“病”，更要重視治病的“人”。由遺傳引起的Ⅰ型糖尿病體質、肥胖體質、痰濕體質等都是臨床常見體質。如濕熱體質者，多急躁易怒，口干微苦，大便燥結或粘滯，小便短赤，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。易患淋癥、黃疸等癥。臨床治以清熱利濕，藥用黃連、黃芩、龍膽草等。

3 事物的運動變化是絕對，靜止是相對的

3.1 辨期用藥

期是人體生理病理在發生發展過程中某一階段主要矛盾的具體體現，不同的發展階段，因其主要矛盾不同，可以表現為不同的特點。人體生理病理發展變化過程中各階段是固定的，其在時間上有先后繼起關系。根據患者的生理周期或疾病的發展階段和病理變化用藥稱為辨期用藥。辨期用藥是根據人的內環境的發展變化特點而設。如仲景根據太陽病的自然病程用藥。《傷寒論》第七條：“病有發熱惡寒者，發于陽也，無熱惡寒者，發于陰也。發于陽者七日愈，發于陰者六日愈，以陽數七，陰數六故也。”第八條：“太陽病，頭痛至七日以上而自愈者，以行其經盡故也。”第十條：“風家,表解而不了了者,十二日愈。”第九條：“太陽病欲解時，從巳至未上。”董建華教授依據中醫外感學說的理論，提出“三期二十一候”學說。把外感熱病分為表證期、表里證期、里證期三期用藥⑴。

3.2辨時用藥

即以生物節律、時間節律的理論為依據，按年、季、月、日、時不同節律進行診斷、治療用藥。辨時用藥是根據人的外環境的時間變化特點而設。如《素問·生氣通天論》曰:“平旦人氣生，日中而陰氣隆，日西而陽氣已虛，氣門而閉”。這種人體陽氣白天趨于表、夜晚趨于里的現象與晝夜陰陽的自然變化相一致,從而進一步說明了人體生理與晝夜變化有密切關系。仲景《傷寒論》中第一卷傷寒例，就要求醫家在治療疾病之前一定要先了解人的外環境的時間變化特點辨時用藥。

3.3 辨地域用藥

根據地區氣候的差異，地理環境和生活習慣的不同進行診斷、治療用藥稱為辨地域用藥。如《醫門法律·申明內經法律》指出“凡治病不察五方風氣，衣食居處各不相同，一概施治，藥不中竅，醫之過也。”關于辨地域用藥在現代又有了新的發展，如空調病等。辨地域用藥是根據人的外環境的空間變化特點而設。

4 由感性到理性的思維

西醫對疾病的認識水平，經歷了從系統、器官、組織、細胞、分子免疫、基因各個水平的進化，認識手段也經歷了化學、物理、生物、電子、計算機等的進化。因此在此基礎上形成了線形性認識思維方法，并在治療上西醫治病強調“以病為本”。中醫對疾病的認識因為研究的深度和廣度受科技手段、政治、文化、經濟的影響，研究水平、認識手段相對滯后，但是在中醫長期的醫療、教育實踐中逐漸總結出了一整套以辯證法、古代樸素唯物主義、取類比象等為主的非線形性認識思維方法，并在治療上中醫治病強調 “以人為本”，這種高級思維方法駕御療效就形成了傳統中醫藥學。兩者在認識手段、認識水平、認識思維方法和治病的立足點上有差別，而在療效即治療疾病本質上沒有差別。中藥療效是中藥藥理作用的外在表現，但中藥藥理作用并不是中藥療效的唯一內在依據。藥理作用是西藥治病療效的依據。但中藥藥理作用從治療疾病本質上看僅反映了中醫藥治病療效的一個方面。辨中藥藥理作用用藥因此也就不能作為中醫藥治病療效的唯一依據。藥理作用為中西醫的融合提供了挈機。把中藥藥理作用作為臨床用藥的依據，是對中醫傳統用藥的驗證和補充。辨中藥藥理作用用藥是中西醫結合的產物，是隨著藥理學和中藥藥理學知識的不斷豐富，而逐漸的發展起來的現代中醫用藥模式。如青蒿中的青蒿素治療瘧疾，五味子中五仁醇的有降轉氨酶的作用。

5 中醫用藥普遍聯系性和用藥的多元性

聯系是客觀的，又是普遍的。聯系的觀點是唯物辨證法的一個基本觀點和總特征。事物之間的相互影響、相互作用、相互制約。辨證聯系是以承認事物之間的區別為前提的，相互區別的事物又通過聯系而相互過渡。辨證法要求在區別中看到聯系，在聯系中看到區別。疾病的發生與人體的內外環境都有著密切的關系。中醫注重天人相應，通過疾病的中介將天、地、人統一于中醫的臨床用藥之中，是哲學普遍聯系的思想在中醫思維中的具體體現。即使是現代西醫也逐漸認識到外環境對疾病的影響。在中醫用藥多元性中辨體用藥、辨痼疾用藥、辨期用藥、辨證用藥、辨病用藥、辨癥用藥是辨人體內環境用藥。而辨時用藥、辨地域用藥則是辨人體外環境用藥。《內經》“陰平陽秘，精神乃治”指出機體具有一種隨時調整、以保持自身經常處于相對平衡狀態的功能。當外界變化導致功能失調時，或由于外來因素導致機體內環境紊亂時，機體將作自動調整。正常機體尚且如此，當機體功能失調時，就更要求醫家在治療用藥的時候，也一定要考慮到機體內外環境的情況相應的調整用藥。

6 體會

中醫用藥從古代的辨癥、辨病、辨證用藥，天人相應，到現代的辨中藥藥理作用用藥。伴隨著時空、疾病、人體、外界環境的變化。隨著西醫的進入，中醫用藥思維方式也發生了一個非常大改變，從模仿古人用藥到掌握疾病的發生發展規律和用藥規律后重新構建用藥框架。馬克思主義哲學是放之于四海皆準的真理，用馬克思主義哲學武裝的中醫在中醫現代化的發展過程中必然會保持與時俱進的精神活力，因此現代中醫臨床用藥應以馬克思主義哲學思想作為指導思想。結合現代疾病的特點為靶點，將多元的臨床中藥運用方法有機的結合在一起，以臨床療效為最有效的檢驗手段，得出最好的結合方式，為臨床服務。

[1] 劉娟.外感熱病表證期證治規律探討[J].北京中醫藥大學學報,1999,12(22):5-6.

[2] 郝萬山.傷寒論講義[M].北京中醫藥大學,2003,10.

1北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700

2中國中醫科學院西苑醫院消化科，北京 100091