心血管內科患者的臨床藥學服務實踐

王鳳芝 王曦 雷力力 荊洪英 時慧 李金梅 潘紅秀

心血管內科患者的臨床藥學服務實踐

王鳳芝 王曦 雷力力 荊洪英 時慧 李金梅 潘紅秀

加強住院患者的臨床藥學服務有利于提高藥物治療效果。我院心血管內科臨床藥師在深入臨床實踐的過程中，對患者進行用藥指導，對提高患者用藥依從性，提高藥物治療的有效性及安全性有一定意義。

臨床藥學服務； 心血管內科 ；臨床藥師

臨床藥學服務(clinical pharmacy service, CPS)[1]是指藥師應用藥學專業知識，向醫師，護師和患者提供個體化的合理用藥指導，從而最大限度地提高藥物療效、減少不良反應的一種全新模式的藥學服務。臨床藥學服務對于提高合理用藥水平，減少不良反應的發生具有重要作用。

我院臨床藥師幾年來深入臨床實踐，為患者查閱資料，提供可靠、清楚的用藥信息與咨詢服務。對患者宣傳合理用藥。向患者交待正確用藥與安全用藥指導。

1 對患者應用降壓藥的指導

臨床藥師在實踐中關注到部分高血壓病患者不規律服用降壓藥，自行調整藥物劑量并間斷用藥。臨床藥師通過對高血壓患者的用藥教育,使患者充分了解用藥目的、用藥依據,提高了患者依從性,保證治療效果。

例：患者男性，75歲，因“心悸、頭痛”入院。既往高血壓病史10余年，血壓最高達180/120mmHg，長期不規則服用硝苯地平控釋片、美托洛爾片等藥物。入院診斷：冠心病；高血壓病；心律失常。在查房時藥師了解到患者間斷用藥且自行調整美托洛爾劑量，有時一次服用100mg美托洛爾片，未監測血壓、心率等情況。

臨床藥師告知患者須規律性終身服用降壓藥，停藥后血壓反彈會加重對心、腦、腎等重要器官的損害。根據人體血壓在1 d(24 h)中多呈“兩峰一谷”的波動規律,即9～11時、16～18時最高,從18時起開始緩慢下降,至次日凌晨2～3時最低。建議患者硝苯地平控釋片晨服。建議患者美托洛爾片以7：30～8時和14：30～15時兩次服藥為宜,使藥物作用達峰時間正好與血壓自然波動的兩個高峰期吻合。告知患者若靜息狀態下心率低于50bpm，在醫生的指導下調整劑量或換藥。服用美托洛爾期間不要再驟然停藥，驟然停藥可使病情惡化。患者表示以后會規律用藥并監測血壓、心率等情況。

2 硝酸酯類藥物用藥指導

臨床藥師關注到不少心絞痛患者不清楚如何正確使用硝酸酯類藥物，以下是一個病例。

例：患者男性，60歲。因“發作性胸悶、胸痛五年，加重半小時”入院。臨床診斷：冠心病 不穩定性心絞痛。既往使用硝酸甘油片、硝酸異山梨酯片改善癥狀。醫囑單硝酸異山梨酯片20mg bid po。

藥學查房時得知患者既往多采取臥位或站位舌下含服硝酸甘油。臨床藥師告知患者平臥會增加下部靜脈回心血量，加重心肌耗氧量，使心臟負荷加重，延長心絞痛發作時間。站位易出現低血壓和腦供血不足,易猝然跌倒或暈厥,從而發生危險。正確的姿勢應采取坐位含藥,含藥后靜坐15～20分鐘,過早活動會引起眩暈。患者對藥師的指導表示接受及感謝。

硝酸酯類藥物如果給藥方法不當,易產生耐藥性,臨床藥師建議偏心法給藥,即晨8時和下午3時各服1片(20 mg)。由于患者白天活動性較強,心絞痛發作較多,這段時間藥物在患者體內藥物濃度較高,處于有效血藥濃度狀態;在夜間則處于低血藥濃度狀態而不是無藥狀態,有利于恢復血管對藥物的敏感性,并避免反跳現象達到最佳治療效果。

3抗凝藥的用藥指導

許多應用華法林預防栓塞的患者雖按時用藥，卻不清楚日常生活中需要注意飲食及監測INR的重要性。

例:患者男性，74歲。因“胸前區疼痛、咳嗽20天”入院。患者在當地醫院予以抗生素抗感染，華法林抗凝等治療半月癥狀好轉出院。出院5天后患者因左胸前區隱痛入我院。既往冠心病房顫史1年，高血壓病史15年。入院診斷：肺栓塞；冠心病，陣發性房顫；高血壓病。入院后患者聯合應用阿司匹林及華法林后兩臂及胸背部出現紅色斑點,查INR為5.72。

患者在當地醫院住院期間沒有接受過華法林用藥指導，未注意飲食結構平衡，不清楚用藥應注意的飲食問題，且患者服用了人參、螺旋藻等多種營養品、保健品，也未進行合理飲食，此因素也可能導致INR值的不穩定，引起紅色斑點。另外當地醫院住院期間診斷有重度肺炎，聯合應用抗感染藥物也會增加華法林引起出血的風險。

臨床藥師告知患者服用華法林期間INR值波動受藥物的相互作用及飲食等因素影響較大。告知患者注意保持飲食結構的平衡，定期監測INR。INR達標值為2.0～3.0。

4調脂藥的用藥指導

一些患者病情好轉自行停用調脂藥，經臨床藥師講解患者認識到調脂治療的重要性并表示以后會提高用藥依從性、重視非藥物治療。

我院臨床藥師促進合理用藥，加強患者用藥教育，內容包括保證藥物治療順從性，影響治療的藥物一藥物相互作用、食物一藥物相互作用及非藥物治療的教育等;監測藥物治療效果，重點監護抗高血壓藥、調脂藥、抗凝藥等使用及其不良反應。

面向住院患者的CPS是我院臨床藥師目前開展工作的一項重要內容[2-3]。臨床藥學服務既使患者得到正確的用藥指導，避免藥物不良反應帶來額外的醫療費用;又能提高臨床藥物治療水平，為我院贏得良好的聲譽。臨床藥師在工作中不斷學習研究臨床用藥知識，分析用藥中存在的問題，有利于提高自身素質，更好的為患者服務。

[1] 曹佳男,邵蓉.臨床藥學服務-藥師價值的體現[J].現代醫藥衛生. 2011,27(5):707-708.

[2] 王鳳芝.辛伐他汀致藥物性肝損害 1例[J]. 中國執業藥師.2011,8 (8):6-7.

[3] 王鳳芝,付曉平,張黎黎等.阿托品藥物不良事件1例[J].中國民康醫學.2011,23(11):封三

王鳳芝，女，碩士學位，副主任藥師，主要研究方向：臨床藥學。

項目來源：佳木斯大學科研項目,項目編號S2010-89。.

佳木斯大學附屬第一醫院藥劑科，黑龍江佳木斯 154002