醫(yī)療社會(huì)工作在當(dāng)今醫(yī)院管理中介入的必要性與介入方式

張文嬌李茂花

醫(yī)療社會(huì)工作在當(dāng)今醫(yī)院管理中介入的必要性與介入方式

張文嬌1李茂花2

醫(yī)療社會(huì)工作是社會(huì)工作實(shí)務(wù)的重要領(lǐng)域之一。目前，我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域面臨著隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、我國(guó)居民疾病譜系的變化及醫(yī)患關(guān)系緊張等問題，此時(shí)，急需醫(yī)療社會(huì)工作介入，以應(yīng)對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的主要變化趨勢(shì)及問題。

醫(yī)學(xué)模式；疾病譜系；醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)療社會(huì)工作

1引言

自80年代至今，我國(guó)歷經(jīng)幾次醫(yī)療體制改革，雖然取得了如擴(kuò)大了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍、提高了覆蓋水平等成績(jī)，但也凸顯了如“藥價(jià)虛高”、“看病難、看病貴”、“醫(yī)患關(guān)系緊張”等問題。在某種程度上，醫(yī)療領(lǐng)域表現(xiàn)出了政府失靈和市場(chǎng)失靈。在醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的大背景下，隨著醫(yī)療體制各該的不斷推進(jìn)、我國(guó)疾病譜系的變化，我國(guó)福利模式的變動(dòng)等，醫(yī)療領(lǐng)域問題的解決需要多方面力量的介入，其中，基于醫(yī)患之外第三方中立地位的力量——醫(yī)療社會(huì)工作——的介入尤其必要。

2 醫(yī)療社會(huì)工作的內(nèi)涵及在我國(guó)的發(fā)展情況

醫(yī)療社會(huì)工作，也稱作醫(yī)務(wù)社會(huì)工作，是伴隨著社會(huì)工作職業(yè)化發(fā)展起來的醫(yī)療領(lǐng)域社會(huì)工作形式。具體說來，醫(yī)療社會(huì)工作有狹義和廣義之分。狹義的醫(yī)療社會(huì)工作主要是指在醫(yī)院圍繞著疾病的診斷、治療和康復(fù)過程而展開的社會(huì)工作[1]。廣義的醫(yī)療社會(huì)工作指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中，運(yùn)用社會(huì)工作的專業(yè)知識(shí)和技術(shù)，為實(shí)現(xiàn)患者康復(fù)目的所進(jìn)行的一系列包括與疾病的預(yù)防、治療、康復(fù)有關(guān)的社會(huì)和心理方面的專業(yè)服務(wù)[2]。醫(yī)療社會(huì)工作的主要目的在于“填補(bǔ)預(yù)料方面的漏洞，提供實(shí)用性的建議事項(xiàng)，并且減少醫(yī)療界與病患群間的差距，以確保醫(yī)業(yè)目標(biāo)與病患福祉得以充分實(shí)現(xiàn)[3]。

醫(yī)療社會(huì)工作是社會(huì)工作的實(shí)務(wù)領(lǐng)域之一，其秉持如助人自助、案主中心等社會(huì)工作價(jià)值倫理，并使用個(gè)案工作、團(tuán)體工作、社區(qū)工作等三大社會(huì)工作方法，致力于解決服務(wù)對(duì)象與疾病相關(guān)的社會(huì)功能康復(fù)。

雖然就業(yè)模式少有不同，但在歐美、澳大利亞、甚至臺(tái)灣等地，醫(yī)療社會(huì)工作已經(jīng)成為醫(yī)療體系中照護(hù)患者社會(huì)功能的最主要力量，在以上地區(qū)，醫(yī)療社會(huì)工作已經(jīng)職業(yè)化。

醫(yī)療社會(huì)工作最早進(jìn)入中國(guó)是在20世紀(jì)20年代。20世紀(jì)初，基督教各差會(huì)（Mission）為了協(xié)調(diào)宣教事業(yè)，提出了著名的“協(xié)和”理念，即進(jìn)一步在空間和組織上聯(lián)合分布在不同區(qū)域的教派，具體操作主要反映在教會(huì)隸屬的教育和醫(yī)療事業(yè)中[4]。在此種背景下，聯(lián)合會(huì)和洛克菲勒基金會(huì)合力建立了北京協(xié)和醫(yī)院，該院是基督教各差會(huì)在中國(guó)“醫(yī)務(wù)傳教”的實(shí)踐駐地之一。1921年，由洛克菲勒基金會(huì)選派的醫(yī)療社會(huì)工作者蒲愛德女士在北京協(xié)和醫(yī)院成立“醫(yī)院社會(huì)服務(wù)部”。30年代，濟(jì)南魯大醫(yī)學(xué)院附設(shè)醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、上海紅十字醫(yī)院等紛紛設(shè)立社會(huì)服務(wù)部。就當(dāng)時(shí)協(xié)和醫(yī)院的情況來說，醫(yī)院社會(huì)服務(wù)部主要承擔(dān)醫(yī)患溝通的功能。

新中國(guó)成立后，醫(yī)療社會(huì)工作與社會(huì)工作專業(yè)一度被取締，直至改革開放后，我國(guó)社會(huì)福利模式轉(zhuǎn)型，社會(huì)問題凸顯，社會(huì)工作專業(yè)受到政府重視，醫(yī)療社會(huì)工作實(shí)踐再度興起。目前，北京、上海、成都等地的一些醫(yī)院都已設(shè)立醫(yī)務(wù)社會(huì)工部門。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的推廣和設(shè)置在當(dāng)今中國(guó)醫(yī)療環(huán)境中更具有緊迫性、重要性和現(xiàn)實(shí)意義。

3 社會(huì)工作介入的必要性

3.1 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變

醫(yī)學(xué)模式是在醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展過程中和醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐中人們?cè)谀骋粫r(shí)期形成的健康觀，是人類在于疾病抗?fàn)幒驼J(rèn)識(shí)生命自身的過程中得出的對(duì)醫(yī)學(xué)總體的認(rèn)識(shí)[5]。

生物醫(yī)學(xué)模式是伴隨著18世紀(jì)下半葉的工業(yè)革命產(chǎn)生的醫(yī)學(xué)模式，其建立于生物科學(xué)基礎(chǔ)上。生物模式使世界范圍內(nèi)的一些烈性傳染病如霍亂、傷寒、結(jié)核等得到了有效地控制，進(jìn)而使得全球范圍內(nèi)的疾病譜系和死因譜系發(fā)生了很大變化，心臟病、腦血管病、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病逐漸占據(jù)了發(fā)達(dá)國(guó)家和正在經(jīng)歷現(xiàn)代化的國(guó)家死因譜系的主要位置。

從急性傳染病到慢性非傳染病疾病譜系的轉(zhuǎn)變帶來了醫(yī)學(xué)模式的變化，生物醫(yī)學(xué)模式逐漸演變?yōu)榱松?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。環(huán)境因素（自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境）、生活方式及行為因素、生物遺傳因素，甚至醫(yī)療服務(wù)因素都成為了醫(yī)學(xué)診療要考察的對(duì)象。在此種情況下，醫(yī)療服務(wù)的模式即發(fā)生了變化，從治療擴(kuò)大到了預(yù)防保健、從醫(yī)院服務(wù)擴(kuò)展到了社區(qū)服務(wù)、從生理治療擴(kuò)展到了社會(huì)心理調(diào)適，而醫(yī)生作為以醫(yī)院內(nèi)生理診療服務(wù)的提供者尚無法滿足生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下的全部醫(yī)療服務(wù)需求。

3.2我國(guó)疾病譜系變化

通常來說，65歲及以上人口在總?cè)丝诒壤?0%以上或7%以上的社會(huì)為老齡化社會(huì)，我國(guó)在2000年進(jìn)入老年型社會(huì)，且老齡人口比例還在不斷增加[6]。這一人口結(jié)構(gòu)性的變化也直接影響到我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域疾病管理和發(fā)展的方向，醫(yī)療資源將向包括高血壓、心臟病等在內(nèi)的老年人常見病投注。

此外，隨著整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)學(xué)的進(jìn)步、城鄉(xiāng)社會(huì)的完善、城鄉(xiāng)居民飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變的鞥因素，我國(guó)的疾病譜系也呈現(xiàn)出由急性傳染病向慢性非傳染性疾病變化的趨勢(shì)。根據(jù)2009年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)，我國(guó)城鄉(xiāng)居民死亡率前4位的疾病為心臟病、腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤。

慢性非傳染性疾病病程遷延、需反復(fù)就醫(yī)，需醫(yī)患雙方通力合作進(jìn)行疾病控制。此外，慢性非傳染性疾病可通過生活方式改變、衛(wèi)生環(huán)境調(diào)整等進(jìn)行控制，其疾病進(jìn)展情況在很大程度上也取決于患者的心理及社會(huì)功能是否完好。

在此種情況下，我國(guó)目前醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的配置及資源情況更多的集中于疾病診療方面，無法實(shí)現(xiàn)對(duì)慢非患者的社會(huì)和心理功能支持，在慢非預(yù)防方面的工作也較為薄弱。

4 醫(yī)患關(guān)系

2007年，首都醫(yī)科大學(xué)對(duì)全國(guó)10城市醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀很好或較好、一般、不好或很不好的比例分別為36.4%、42.9%和20.7%[7]。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)曾對(duì)114家醫(yī)院做的調(diào)研報(bào)告顯示：3年平均每家醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛66起；打砸醫(yī)院事件5.42起；打傷醫(yī)務(wù)人員5人；73.33%的醫(yī)院出現(xiàn)過患者及其家屬用暴力毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員的情況；59.63%的醫(yī)院發(fā)生過因患者對(duì)治療結(jié)果不滿意，糾集多人在醫(yī)院內(nèi)圍攻、威脅院長(zhǎng)人身安全事件[8]。此外，患者對(duì)醫(yī)生的信任程度也在不斷降低。曾有學(xué)者調(diào)查顯示，患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員表示信任的僅為10.38%，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為醫(yī)患之間互相信任的只有25.96%[9]。造成醫(yī)患關(guān)系這種狀況的原因，除了有制度層面的因素，醫(yī)患溝通不暢是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因。正如世界衛(wèi)生組織的一項(xiàng)調(diào)查顯示，病人訴說癥狀時(shí)，每19秒就會(huì)被醫(yī)生打斷，雙方溝通順暢程度可想而知。醫(yī)患之間急需第三方力量介入以改善雙方關(guān)系。

5 醫(yī)療社會(huì)工作介入模式

針對(duì)醫(yī)學(xué)模式變化、我國(guó)居民死因疾病譜系變化、醫(yī)患關(guān)系緊張等問題，醫(yī)療社會(huì)工作需盡快介入，以靶向解決目前我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域中的主要問題。

首先，醫(yī)療社會(huì)工作可利用個(gè)案手法對(duì)慢性非傳染性疾病患者進(jìn)行個(gè)案管理，利用小組工作手法組織慢非患者互助小組、自助小組、教育小組，以幫助慢非患者了解自己的疾病，協(xié)助慢非患者進(jìn)行疾病自我管理。此外醫(yī)療社會(huì)工作還可以利用社區(qū)工作手法進(jìn)行慢非疾病預(yù)防宣傳。此幾種做法，不僅節(jié)省了醫(yī)院的診療資源、提高了醫(yī)院資源的利用效率，也更好的管理了慢非患者的疾病緊張狀況，提高了慢非患者的生活質(zhì)量，更可以為慢非疾病及慢非患者研究累計(jì)資料。

其次，醫(yī)療社會(huì)工作可作為調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系的中間力量，能夠進(jìn)行醫(yī)患之間的信息雙向傳遞。一方面，醫(yī)療社會(huì)工作者可以將患者疾病的社會(huì)、心理等醫(yī)務(wù)人員關(guān)注不到的非生物因素信息傳遞給醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)而協(xié)助醫(yī)務(wù)人員作出最佳診療選擇；另一方面，病人生病后，依賴性增強(qiáng)，被動(dòng)性加重，要求別人關(guān)心，情緒波動(dòng)大，容易多疑。此時(shí)，醫(yī)療社會(huì)工作者可真誠(chéng)、尊重的傾聽其訴求、同理其感受，能夠安撫患者情緒，更為理性的對(duì)待醫(yī)生的診療安排，增進(jìn)醫(yī)患互信。

目前，醫(yī)療社會(huì)工作在歐美、澳大利亞等國(guó)家已經(jīng)成為醫(yī)院管理和患者服務(wù)中重要的工作內(nèi)容。醫(yī)療社會(huì)工作者接受醫(yī)院或政府雇傭，或作為給營(yíng)利組織雇員進(jìn)駐在醫(yī)院，與醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員通力合作，著重解決患者信息支持、心理調(diào)適、社會(huì)支持資源整合、喪失輔導(dǎo)、社會(huì)功能康復(fù)等問題。這對(duì)我國(guó)在醫(yī)院引入醫(yī)療社會(huì)工作具有借鑒和參考意義。

總的來說，現(xiàn)代疾病已經(jīng)不僅僅是醫(yī)學(xué)問題，它還牽涉到社會(huì)、環(huán)境、心理等多種因素，因此，現(xiàn)代醫(yī)療團(tuán)隊(duì)需要多學(xué)科合作，這種合作不僅僅是各醫(yī)學(xué)科室之間的縱向合作，更是與醫(yī)療社會(huì)工作專業(yè)及人員的橫向合作。也唯有醫(yī)療社會(huì)工作專業(yè)人員協(xié)助醫(yī)務(wù)人員團(tuán)隊(duì)更好的管理患者，醫(yī)患關(guān)系才能順暢、醫(yī)療資源才能高效利用、患者的福祉才能最大化得以實(shí)現(xiàn)。

參考資料

[1]安民兵.論醫(yī)療社會(huì)工作的價(jià)值觀、理論、方法及其前瞻[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2006，20（6）：578.

[2]胡繼春.醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)[M].武漢：華中科技大學(xué)，2005.94.

[3]廖榮利.醫(yī)療社會(huì)工作[A].Mechanic,D.Handbook of Health[C].New York:The Free press，1983.

[4]楊念群.再造病人[M].北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2010.9

[5]龔幼龍，嚴(yán)菲.社會(huì)醫(yī)學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2008.8

[6]呂兆豐,王曉燕，張建等.醫(yī)息關(guān)系現(xiàn)狀分析研究——全國(guó)十城市典型調(diào)查[J].中國(guó)醫(yī)院，2008,12（12）：25-31.

[7]尹康，姚富麗等.論當(dāng)前不和諧醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀與對(duì)策研究[J].學(xué)園，2010（7）：9.

[8] 冷明祥，孟國(guó)祥等.市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)德現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].2002,22(7):58-59.

[9] 菲力普.亞當(dāng),克羅迪娜.赫爾茲里奇.疾病與醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)[M].天津：天津人民出版社，2005

[10] 董恒進(jìn).醫(yī)院管理學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2002.

[11] 喬納森.H.特納.社會(huì)學(xué)理論的結(jié)構(gòu)[M].北京:華夏出版社，2001.

[12] 張琪，王秀峰.信息不對(duì)稱條件下醫(yī)生職業(yè)行為的激勵(lì)與約束[J].北京勞動(dòng)保障職業(yè)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，3.

[13] 魯英.當(dāng)代中國(guó)醫(yī)生角色道德病癥及其原因探析[J].醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)，2008,29.

[14] 李亞明，王曉燕.從醫(yī)學(xué)史的角度探討我國(guó)當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011,24.

[15] 張大慶.中國(guó)近代疾病社會(huì)史[M].濟(jì)南：山東教育出版社，2006.

[16] 郭雅娟，高麗娜.醫(yī)務(wù)社會(huì)工作初探[J].社科縱橫，2009,24.

[17] 安民兵.醫(yī)療社會(huì)工作：現(xiàn)實(shí)意義和發(fā)展趨勢(shì)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2006,27.

[18] 唐莉，李順民等.醫(yī)院開展醫(yī)療社會(huì)工作的戰(zhàn)略選擇[J].中醫(yī)藥管理雜志，2009,17.

[19] 張英.醫(yī)生的影響力[M].廣州：廣東人民出版社，2010.

[20] Eliot Freidson.Profesion of Medicine[M].Chicago:The University of Chicago Press,1970.

1北京工業(yè)大學(xué)社會(huì)學(xué)專業(yè)，北京 100012

2北京市大興區(qū)人民醫(yī)院，北京 102600