門診輸液室“護理不良事件”實例在護生帶教中的應用

董美媛

（舟山醫院 ，浙江 舟山316004）

門診輸液室“護理不良事件”實例在護生帶教中的應用

董美媛

（舟山醫院 ，浙江 舟山316004）

將護理不良事件實例應用在門診輸液室護生臨床實習帶教中，并采用實驗對照方法。發現護理不良事件實例教學法優于傳統的一對一帶教，這一方法能夠減少護生的輸液護理不良事件的發生。

不良事件；護生；靜脈輸液

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，包括患者在住院期間發生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件，常稱為護理差錯和護理事故，為準確體現《醫療事故處理條例》的內涵及減少差錯或這種命名給護士造成心理上的壓力而命名［1］。在國內類似研究中，跌倒、輸液事件和給藥錯誤被列為最常發生的護理不良事件。門診輸液室是醫院對外的重要窗口之一，是各種病人高度集中的場所，由于醫療體制的改革，門診輸液的患者越來越多，輸液高峰時段環境嘈雜，人員擁擠、流動性大.病種多樣，護士工作量大，對實習護生帶教不嚴，存在帶教安全隱患，容易導致配錯藥、輸錯液等護理不良事件的發生，特別是低年資護士、實習護生導致的護理糾紛或差錯占較高比例［2］，我院門診輸液室每年接收大中專實習生約100人次。本科自2009年起采用已發生護理不良事件實例對護生進行輸液流程的關鍵環節強化教育，收到明顯的效果。

1 資料與方法

1.1 資料

2009年7月至2011年6月，護理本科、大專、中專畢業實習生216名作為觀察組，采用護理不良事件實例教育后，記錄實習期間發生的缺陷差錯。2006年7月至2008年6月護理本科、大專、中專實習生200名作為對照組，采用一對一傳統帶教，記錄實習期間發生的缺陷差錯。對2組的缺陷差錯進行對比分析。

實習時間：中專34～40周，在輸液室實習時間2～3周，大專與本科44～48周，在輸液室實習時間3～4周。實習前均接受學校組織的安全護理知識教育和本院實習生上崗培訓。

1.2 方法

由護士長組織科內總帶教及3名高年資主管護師為帶教老師，進行輸液關鍵環節隱患和已發生不良事件實例總結，并確定在輸液室容易發生不良事件的環節分別為輸液接待核對、藥物配置、輸液及巡視、拔針宣教等5大關鍵環節，建立每一環節已發生的典型護理不良事件的案例庫，分別由各位帶教老師負責護生在入科一周內，在輸液的各個環節精心強化講解，并將護生在輸液室實習期間發生的不良事件進行及時登記。

2 輸液接待5大關鍵環節帶教

2.1 加強輸液接待關鍵環節帶教

實例帶教1：未問前一天輸液后有無不適

護士接藥時，未問前一天輸液后有無不適，配置藥物后護士去輸液詢問時，病人反映昨晚上身上有皮疹出現，這時藥已化好，浪費，病人不滿產生投訴。

實例帶教2：未強調藥物保管方法

皮膚科病人配打卡介苗后，1例未再次強調要藥品需冷藏，1例病人理解錯誤將藥物放在冰箱速凍箱內引起結冰。

實例帶教3：未學習新藥使用說明書

一病人從上海外配化療靶向藥，醫囑20分鐘內滴完，結果第一次使用的護士閱讀說明書后，得知該藥要慢滴1小時以上，與醫生溝通后改為慢滴，杜絕一次糾紛苗頭。

本環節應向護生強調，接藥時除詳細核對和查看皮試結果，對首次注射者再次詢問試驗后有無不適，對長期注射者詢問前1天注射后有無不適，防止遲發性過敏反應發生。著重查看藥質，防止門診病人藥品自行保管不當導致藥品質量下降。天熱時，告知患者不要將藥品放在悶熱的汽車、摩托車等后備箱內，引起藥質下降，告知患者不必將所配藥物放在冰箱內，除非藥物有特殊冷藏要求。建立新藥培訓機制，對臨床使用的新藥進行全員培訓，掌握新藥的藥理作用、用藥注意事項、配伍禁忌及不良反應，并將藥物說明書專冊保存，以供隨時翻閱和學習；第一次使用該藥的護士必須認真閱讀說明書，同時將容易出現問題的環節在科內通報。

2.2 加強藥物配置環節帶教

實例帶教1：藥物劑量錯誤，核對不仔細，未進行2人核對

一護士將3支1.5g氯唑西林一次性加入，第二天來化藥時才發現，患兒家屬投訴，要求賠償藥物過量對患兒造成的身體損害。

實例帶教2：輸入過期藥品

未仔細看5%GS有效期，致1例80多歲慢性肺氣腫、心衰患者液體輸入一半時，患者的家屬發現過期，引起糾紛，病人要求免費住院治療觀察。

實例帶教3：只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾

對藥品劑量、用法、濃度及藥液質量查對不嚴，產生差錯。藥物外包裝或名稱相似容易用錯藥，一護士在夜班時未仔細核對藥房發錯的氫化可的松與氫化潑尼松，第2天被其他護士發現。

本環節應向護生強調：配置化藥時，老師要一對一帶教，嚴格三查七對和無菌操作，配藥時再次核對注射單和藥品，在液體上注明藥名、劑量。

2.3 加強輸液環節帶教

實例帶教1：輸液錯誤

護生輸液未請患者說出自己的名字，致老年人錯誤應答致輸液錯誤發生2例。

實例帶教2：手背靜脈穿刺時損傷皮神經5例

手背靜脈穿刺引起皮神經損傷雖較少見，但損傷發生后患者感麻木疼痛，較長時間影響工作和生活，甚至不能干活做家務，要求賠款，甚至引發糾紛。帶教強調避開皮神經分布密集之處。在尺骨莖突、橈骨莖突和第三掌骨頭圍成的三角形區域內皮神經分布較少，形成淺靜脈與皮神經呈交叉關系而非伴行關系的靜脈穿刺相對“安全區”［3］；由于掌背皮神經和拇指橈側指背神經大多數位于同名靜脈的橈側，故可將掌背靜脈和拇指橈側指背靜脈橈側作為其穿刺時的相對“危險側”；對于小指尺側指背靜脈而言，據其與同名神經的位置關系，則尺側為“危險側”。

本環節向護生強調：門診輸液室患者多，患者同名同姓或者姓名音同字不同，護生注射前讓患者自報姓名，然后讓患者或家屬確認注射單，防止患者在呼叫姓名時應答錯誤。輸液前告知患者用藥目的、注意事項、用藥過程中可能出現的反應及處理方法。若有不適及時報告。護生輸液基礎知識、安全知識欠缺，帶教時除認真演示如何提高穿刺成功率外，需強化防止輸液錯誤。

2.4 加強巡視環節帶教

實例帶教1：擅自調節輸液滴速

自行調節致滴速過快的患者均認為加快輸液速度，自己能夠承受，可以提前結束輸液，而不知道過快輸液可能帶來的危害。一病人自行調快左氧氟沙星滴速，出現頭昏腦脹、胡言亂語等欣快的精神癥狀。

實例帶教2：對3歲以內哭鬧不安的嬰幼兒未引起注意

患兒哭鬧，需排除因靜脈刺激、藥物外滲或恐懼所致的哭鬧，警惕是否為藥物過敏、輸液反應等所致的不適。一患兒輸液在耳后靜脈，針頭滑出后液體順耳后外滲致小兒背部，致發現時所穿的半件棉襖已濕透，患兒家屬隨即投訴。

實例帶教3：接瓶錯誤

2位病人座位很近，輸液袋掛得很近，護生未仔細查對，將鄰座的液體接上，造成輸液差錯1起。

本環節應強調：巡視時向護生強調主動詢問患者的一般情況，根據病情、年齡、藥物作用調節滴速，及時發現液體滲漏。特別告知患者勿隨意調節滴速。

2.5 加強拔針環節帶教

實例帶教1：未指導有效按壓

拔針后未能有效指導患者按壓導致局部出血，青腫，致病人投訴。

實例帶教2：拔針時劃傷皮膚

劃破小兒前額部皮膚1例，一92歲老太拔針時皮膚被膠布粘起，要求賠償。

實例帶教3：拔下的針頭未及時處理

拔下的針頭被椅子把手一勾，刺傷了鄰座的小兒足背，引起投訴，要求化驗HIV、梅毒，賠款等。

本環節應向護生強調：拔針時要告知護生確認輸液全部完成才可拔針，防止劃破、刮破、漏掛。強調拔針技巧，以防止扎傷他人和自己，造成交叉感染。輸液完畢拔針后用無菌敷貼覆蓋針眼處，并指導患者用輸液對側手的大魚際肌按壓針眼及上方皮膚，中等力度，持續按壓5分鐘以上不動，減少皮下瘀血及保護血管。

拔針后加強宣教。皮試類藥物輸完后應坐等15分鐘，無不適才能離開。輸液拔針后，應詢問患者有無不適，必要時為患者測量生命體征。如訴不適或生命體征不平穩者應陪同患者看醫生或請醫生到病床查看患者，由醫生作出是否離院或留院觀察的決定。

3 結果

在該方法實施之前的2006～2008年，護生每年人均差錯、缺陷發生率5.0% 。實施該方法后，差錯發生率呈下降趨勢，2009～2011年人均發生率1.4% ，χ2=4.473，P=0.034，差異具有統計學意義，實驗組護理不良事件發生率降低。

4 討論

4.1 輸液室護生發生護理不良事件的原因

輸液是護士的一項基本技能，門診輸液室是每個護生必到的科室之一，輸液室嘈雜的環境，使初到的實習護生很不適應，加上帶教老師忙，容易導致護理不良事件的發生，且大多發生在實習護士輪轉的第1周內［4］。這與臨床帶教不嚴、實習護士獨自操作，操作不熟練、經驗不足、責任感缺乏有關。

4.2 案例教育的優點

已發生的不良事件是最好的風險教育素材，利用它向護生進行風險意識教育，讓護生從中吸取教訓，防止類似事件的發生，以生動的情節給初入輸液室的護生展示了差錯事故的真實性和殘酷性，增強護生的職業責任感。輸液流程中均存在安全隱患，參與護士較多，任何一個環節沒把好關都容易出錯。因此，必須對護生強化確保每一個步驟安全，加以實例進行教育，而不是簡單的強調三查七對，才能保證靜脈輸液治療的安全。低年資護士、實習護生導致的護理糾紛或差錯占較高比例，防止護生差錯事故的發生，是臨床帶教老師關注的問題。本科近2年采用已發生的護理不良事件實例進行教學，強化了門診輸液室護生帶教，使實習護生能夠把理論知識和實踐技能有機結合，受到學生歡迎。

4.3 建立更新案例庫

案例式教學成功的基礎是建立豐富典型案例的案例庫［5］，組織有豐富臨床和教學經驗的教師，聯系理論與臨床實際，總結收集本輸液室及其他與輸液有關的具有典型意義、重點突出，難度適中的大量護理輸液不良事件案例，在教學過程中，還需要根據教學需要，經常更新案例庫。

當然，任何的教學方法都會有不足之處，案例教學也不例外。已發生的典型案例往往不能滿足臨床需要，而且需要較多的課外時間來收集整理案例，對帶教老師的主觀能動性要求也比較高。

［1］申茂玲，朱廣云，申智慧，等.臨床護理不良事件原因分析與對策［J］.現代護理，2011，8（11）：109.

［2］許蓮芳.案例分析教學法在臨床帶教中的應用［J］.護理與康復，2005，4（1）：65.

［3］周玲，楊朝鮮，鄒樹芳.手背皮神經的分布對淺靜脈穿刺部位選擇的影響［J］.護士進修雜志，2005，20（12）：1085.

［4］王麗娟.臨床護理帶教中案例教學的應用［J］.中國誤診學雜志，2008，8（35）：8787.

［5］郝赤子，張丹迎，李莎莎，等.案例式教學在康復治療學專業實踐教學中的應用探討［J］.浙江醫學教育，2011，10（2）：7.

Application of the cases of nursing adverse events in the teaching of nursing student in intravenous infusion department

DONG Meiyuan
（Zhoushan Hospital，Zhejiang 316004 China）

The cases of nursing adverse events were used in clinical practice teaching.The teaching effect of the group using the cases of nursing adverse events was contrasted with the traditional teaching group.The results showed that the practical effect of this method was superior to traditional methods of teaching.This method can effectively reduce the adverse events.

adverse events；nursing student；intravenous infusion

R47

B

1672-0024（2012）01-0021-03

董美媛（1970-），女，浙江舟山人，本科，副主任護師。研究方向：門急診護理及護理教學