高血壓的社區綜合管理效果分析

趙鵬飛

（上虞市東關中心衛生院，浙江上虞312352）

高血壓的社區綜合管理效果分析

趙鵬飛

（上虞市東關中心衛生院，浙江上虞312352）

目的：探討社區綜合管理能否提高高血壓患者的血壓控制率，為社區高血壓防治管理提供依據。方法：以村為單位，對甲村的高血壓患者實行藥物正規治療加社區綜合管理。乙村只對高血壓患者實行藥物治療和門診一般性的健康教育。結果：經一年的綜合管理，甲村的高血壓控制率明顯高于乙村，差異有統計學意義。結論：社區綜合管理可有效提高血壓控制率，減少心腦血管疾病的發病率。

高血壓；社區綜合管理

目前心腦血管疾病已排在我國城市和鄉村人群死亡原因的第一位［1］，而高血壓是心腦血管疾病重要的獨立危險因素，并且是可控的危險因素［2］。所以提高高血壓的控制率是預防心腦血管疾病發生的重要手段之一，同時也是提高人們健康水平的一個重要方面。高血壓是慢性病、終生病，探討如何提高高血壓的控制率是我們社區工作的重要內容之一。2009年8月至2010年8月筆者通過對2個村的高血壓患者是否進行社區綜合管理的血壓控制率進行比較，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年開始浙江省政府規定給參加新農村合作醫療的人們進行2年一次健康體檢，體檢結果反饋給本人，并建立健康檔案，查出的慢病進行隨訪確診，并對確診者進行管理。我們所在的行政區域有19個行政村，但村與村之間的經濟、文化、環境并不相同。因此，在藥物治療基本相似的情況下，社區綜合管理這一項不是村村均能做到。我們選擇了2個村作為研究對象，把有社區綜合管理的村稱為甲村，把沒有社區綜合管理的村稱為乙村。在2006至2009年的健康體檢中，甲村確診原發性高血壓82例，男 37例，女 45例，平均年齡（61.12± 11.23）；乙村確診原發性高血壓74例，男35例，女39例，平均年齡（59.45±12.36）。高血壓確診標準參照2005版《中國高血壓防治指南》［3］。2組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。經2009年8月至2010年8月一年的觀察，對比2村高血壓病患者的控制率。

1.2 方法

2個村的高血壓患者均規范服用降壓藥和門診隨訪，甲村的高血壓患者在此基礎上進行社區綜合管理。社區綜合管理主要有社區責任醫生團隊實施，當地政府機構人員配合。社區責任醫生團隊由全科醫生、全科護士、公共衛生醫生等人員組成。社區綜合管理方法：（1）社區責任醫生團隊對被管理的高血壓患者實行“一對一”的管理：定期監測血壓，定期療效評估，及時調整藥物；（2）采取各種方式宣傳高血壓知識：如制作并發放宣傳材料，介紹什么是高血壓病，高血壓的病因、危險因素、什么是健康生活方式；組織收看預防高血壓知識的相關錄像、電視講座。社區醫生每季度組織一次高血壓知識講座及對高血壓知識宣傳的療效評估，為計劃下一階段宣傳工作提供依據；（3）開展飲食治療：針對不同層次的人群制訂健康食譜，推薦合理膳食，向患者發放鹽勺，限制鈉鹽攝入（每日食鹽量6g以下）。限制飲酒（每日酒精量男性＜25g、女性則減半量），宣傳最好不飲酒，多吃新鮮蔬菜、水果，增加膳食中鈣鉀攝入，減少膳食脂肪，適量增加優質蛋白質。社區醫生每季度幫助他們作一次飲食療法的依從性和效果評估，也為下階段的治療工作計劃提供依據；（4）組織開展運動療法：根據患者的身體狀況，個人喜好和實際條件，幫助他們選擇合適的運動項目，制訂患者切實可行的運動計劃，及時評估運動的依從性和治療效果，不斷修正運動計劃，使運動療法發揮最理想的作用；（5）戒煙：講明吸煙是心腦血管疾病的另一個危險因素，使患者認識到戒煙的重要性，幫助他們制訂戒煙計劃、尋找適當戒煙方式，督促完成戒煙任務；（6）開展心理治療：通過交流了解患者工作、家庭情況，了解患者性格特點，找出可能引起血壓升高的心理因素，針對性進行心理疏導，必要時可找家屬配合。總之盡量使患者保持心態平衡，避免精神壓力。建議患者注意勞逸結合，鼓勵其參加社交活動或從事一些有意義的活動；（7）控制體重：幫助患者制訂減重計劃，制訂減重飲食、運動方案，每月評估計劃的可行性及減重效果，防止營養不良，根據評估情況調整下一步計劃；（8）成立高血壓病健康俱樂部：定期舉辦聯誼會，讓目標人群交流飲食、健康鍛煉及控制血壓的經驗、教訓。選擇血壓控制理想的患者作經驗介紹。組織健康俱樂部成員開展防治高血壓知識競賽和一切有利于身心健康的各種活動。

1.3 效果評判標準

完成一年的治療觀察后，對2村的高血壓患者進行一次正規的血壓檢查，測血壓方法及達標值均參照2005年《中國高血壓防治指南》［3］，即血壓降到收縮壓＜140mmHg、舒張壓＜90mmHg為達標，達標人數與治療高血壓人數之比為血壓控制率。

1.4 統計學處理

應用SPSS11.5統計軟件包進行統計分析，2村高血壓控制率比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經1年的治療觀察，甲村的高血壓患者血壓達標人數是56人，血壓控制率為68.29%。乙村的血壓患者達標人數為38例，高血壓控制率為51.14%。經統計學處理，χ2=4.66，P＜ 0.05，差異有統計學意義，說明社區綜合管理可以提高高血壓的控制率。

3 討論

據世界衛生組織預測，至2020年非傳染性疾病將占我國死亡原因的79%，其中心腦血管疾病將占首位［4］，而腦血管存活患者75%以上留有不同程度的殘疾，造成個人、家庭和社會沉重負擔［5］。眾多研究表明，高血壓是心腦血管疾病諸多危險因素中最重要的獨立危險因素［2］。因此，大力開展高血壓的防治工作，全面控制整個人群的血壓水平刻不容緩。高血壓病是一種與飲食、生活習慣、行為意識關系密切的終身性疾病。對其采取的治療方法亦應是綜合性的。單純的門診藥物規范治療和簡單的宣傳教育，難以達到最佳治療效果。飲食治療、運動治療、藥物治療和防治知識教育及心理治療是高血壓的必要手段。本項研究結果證明，以社區為范圍的高血壓綜合管理是行之有效的模式。本研究結果同時提示：在高血壓的社區綜合管理方法實施中，對高血壓患者進行的健康教育和其他治療措施，應根據不同服務對象的需求，進行有針對性的治療。這需要整個社會參與進行一系列的計劃，有系統地全身心護理，從而改善患者對高血壓病的“無知”狀況，使患者得到完整的、適應個人需要的指導與護理，最終達到患者能自覺控制飲食，自覺進行運動、藥物治療和血壓監測。這一切是長期有效控制病情的基礎，也是提高患者的生活質量、減少開支的基礎。

本次研究同時證明了社區責任醫生團隊在社區高血壓防治的綜合干預和管理中的作用，同時體現了社區責任醫生團隊在社區衛生綜合服務中的地位。社區衛生服務團隊是社區衛生服務的中堅力量，在社區衛生服務中起著不可估量的重要作用。他們立足于社區，深入社區，以社區居民（包括病人）及其家庭為基本服務單位，以建立居民健康檔案為依據，是各慢性病包括高血壓防治工作的前沿陣地，是我國高血壓防治工作必須依賴的主要中堅力量［6］，他們較之醫院及專科醫院醫生貼近居民和患者，更直接、全方位地為他們提供醫療衛生預防保健服務，是社區居民（包括病人）健康的守護人。本研究還說明了，高血壓的治療不但是醫務工作者的職責，還是政府的責任，沒有政府和社會各界的支持，高血壓的綜合管理就無從談起，高血壓的控制率也不可能提高，那么心腦血管疾病的發病率不可能降低。因此，在心腦血管的防治工作上，我們社區醫務工作者不但具有醫療上責任，還必須具有宣傳、發動、動員各級組織幫助我們做好高血壓的防控工作，也就是說，我們現在的社區醫務工作者，不僅是醫務工作者，并且也是社會工作者。

［1］中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中國成人血脂異常防治指南［J］.中華心血管雜志，2007，35：390-419.

［2］劉化馳.關于高血壓社區防治的點滴思考［J］.全科醫學雜志，2001，6（4）：221.

［3］中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南（2005 年修訂版）［J］. 高血壓雜志，2005，134（增刊）：2-41.

［4］中國高血壓防治指南起草委員會.中國高血壓防治指南（試行本）［J］.高血壓雜志，2000，（8）1：94-102.

［5］惠汝太，樊曉寒.新的心腦血管病危險因素［J］.臨床內科雜志，2005，（22）1：1-3.

［6］武陽豐.高血壓防治基層實用規范［J］.中華全科醫師雜志，2003，3（2）：插頁

Efficacy analysis of community integrated management of hypertension

ZHAO Pengfei
（Dongguan Community Hospital，Zhejiang 312352，China）

ObjectiveThis thesis is to investigate whether community integrated management can raise blood pressure（BP）control rate of the patients with hypertension，which is to provide some reference for the prevention and management of hypertension in a communities.MethodSet village as a unit and divide the confirmed hypertensive patients into two sets，patients in village A and patients in village B.In village A，treat the hypertensive patients with regular medication and adopt community integrated management.In village B，treat the hypertensive patients with regular medication and put the general outpatient health education into effect.ResultThe one-year experiment reveals that BP control rate in village A is apparently higher than that in village B.The difference possesses statistical significance.ConclusionCommunity integrated management can effectively raise BP control rate so as to lower the risks of cardio cerebral vascular diseases.

Hypertension；community integrated management

R544.1

B

1672-0024（2012）01-0059-03

趙鵬飛（1962-），男，浙江上虞人，大專，主治醫師。研究方向：慢性病管理