國醫大師李輔仁教授治療風濕性關節炎驗案賞析※

高尚社

（河南460-01醫院，中牟451460）

國醫大師李輔仁教授治療風濕性關節炎驗案賞析※

高尚社

（河南460-01醫院，中牟451460）

國醫大師；李輔仁；驗案；風濕性關節炎

按語：為了弘揚國醫大師名醫文化，學習國醫大師高尚醫德，傳承國醫大師臨床技藝，特設此欄目。請廣大作者參照本期文稿之模板撰寫論文。凡此類論文，均將列入“北京21世紀環球中醫藥網絡教育中心十二五科技攻關項目（No：21C125TCM001）”中統一管理，歡迎來稿！

本刊編輯部

國醫大師李輔仁教授，為我國近代四大名醫施今默的嫡傳弟子。李老勤求古訓，博采眾方，醫術精湛，驗識俱豐，在用中藥治療各種疑難頑癥方面積累了豐富的經驗，譽滿華夏，名震京城。尤其是在治療風濕性關節炎方面，療效卓著?，F結合一些醫家對本病因機證治的認識和李老調治本驗案的賞析，冀以弘揚李老診療經驗，傳承仁術。

1 病機闡微

對于本病的成因，袁占盈[1]認為，其病因為正虛邪侵，正虛責之于肝脾腎三臟，邪侵責之于風寒濕三邪，三邪中以濕邪最為重要。病機為經絡阻滯。認為虛、濕、瘀為痹證病因病機之最關鍵。劉清華[2]等認為此證病人多因素體腎氣不足累及督脈，督脈與足太陽經在風門交會，輔助太陽經起衛外作用。督脈通，衛陽振，腠理致密，邪不能侵。當腎氣不足，風寒濕邪乘虛而入，郁而不化，影響督脈致氣血凝滯，經脈痹阻，則病發四肢、腰背等疼痛。屬于本虛標實之證。孟慶良[3]等認為本病發生與風寒濕邪有關，早期以邪盛為主，由于此疾病纏綿，久之則耗傷正氣，正虛不能御邪，則往往更加遷延難愈。酈宜寶[4]認為發病由內虛外侵所致。尤其是中老年患者，平素體虛，肝腎不足，另加之長期勞損，易感風寒濕熱，故血脈凝滯，筋絡不通而致痹痛。孫光榮[5]等認為，本病乃因風寒濕、熱等外邪侵入人體，阻礙經脈的氣血運行致經絡氣血痹阻不暢，出現的以肌肉、筋骨、關節等發生酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關節灼熱等為主要表現的病證。根據外邪侵襲的部位可分項痹、脊痹、血痹、脈痹、肌痹、骨痹等。因此，其主要病機為風寒濕邪外侵，痹阻于筋骨經脈肌肉之間，脈道澀滯，氣血不通，日久導致肝脾腎三臟俱虛。而李老認為，本病是因正虛邪侵，屬本虛標實之證。尤其是老年人之痹證，有其自身特點，實證者少，虛證或虛實夾雜者多，常出現氣血不足肝腎虧虛之證。

2 治則探幽

對于本病的治療，王作民[6]認為由于本病的發生肝腎虧虛是根本，脾虛、血瘀是重要環節，因此治療的主要原則是補肝腎、活血化瘀。張玉龍[7]認為，治療本病宜把好兩點原則：一是獨邪不成痹，化濕最關鍵。痹證在臨床上具有漸進性和反復發作的特點。經常是治療則緩解，停藥則又發作的特點。如果是單一的感受風寒熱邪，通常用疏風、散寒、清熱的方法治療，病情多是來去皆速，不易成痹。所以《內經》雖然根據感受不同邪氣的輕重而將痹證分為行、痛、著三種，但卻特別強調“三氣雜至合而為痹”，所異者僅風寒濕之偏勝而已。風為百病之長，最易兼夾它邪，熱邪多受于暑天，常夾有濕，如為內生邪氣，則多有臟腑氣血運行失調，更易兼夾。痹證多傷肌肉筋骨，而濕性粘滯，最易留戀于肌肉筋骨之處，阻滯氣機，致經脈不利，氣血不行，諸癥叢生。濕易困脾，影響津液運化并阻礙氣血化生，經脈骨節失于濡養，病勢愈纏綿。濕邪流注于筋骨關節之間，或寒化或熱化，礙氣耗血，傷陰損陽。濕性粘滯，最難速已，故濕邪在痹證的治療中尤為值得重視。二是病久入絡，治宜搜剔。張老針對痹證反復性、漸進性的特點，極為推崇葉天士的久病入絡觀點。葉氏認為“病初在經在氣，其久入絡入血”，這在痹證的病勢發展及治療中具有重要意義。五體為五臟之外候，通過絡脈與臟腑相連，五體之病，久則傷絡，后入臟腑，絡脈痹阻，氣血不行，臟腑精氣無以輸布，筋骨失于濡養則內外不相維系，臟腑形質損傷。所以張老主張在治療頑痹時常加入蟲蟻類藥物，以搜剔絡中之邪，使血絡瘀滯得通，筋骨得以濡養。田蕾[8]認為本病其病位在筋骨，與肝腎有密切關系，其基本病機為血瘀氣滯，病性多為本虛標實。發作期以血瘀氣滯標實為主，緩解期以肝腎不足本虛為主。故治療宜標本兼顧，治法應以滋補肝腎，強壯筋骨為主。盧燦輝[9]認為痹證是外邪與正虛兩大因素引起，是虛實夾雜之病，治當祛邪與扶正并舉。尤其是老年人，血液常處在濃、粘、凝、聚狀態，血管逐漸硬化，再加外邪稽留，氣血凝滯，阻遏脈絡，所以治療結合活血化瘀特別是老年痹證十分必要?；钛龇梢源龠M血行，改善血液循環，有利于排除毒邪，恢復正氣，提高人體免疫功能。文昌義[10]認為本病的發病機制以心腎陽虛為本，氣滯血瘀為標，本虛標實。故治宜補陽行氣，活血化瘀。解紀惠等[11]認為骨關節炎的病因病機多為中老年人肝腎虧虛，筋骨得不到濡養；脾失健運，濕邪內停，外濕易侵，加之長期慢性勞損致筋脈受損，瘀血積聚，濕瘀互結阻滯關節筋絡，使筋骨失榮，而致關節變硬、腫脹、變形、疼痛等諸癥。正如王清任在《醫林改錯·卷下》中明確提出了“痹有瘀血”的學術觀點。故“濕瘀互結”為主要病因，而“利濕逐瘀”為有效方法。張磊[12]認為本病乃為營衛不和，氣虛血瘀，復感外邪，故治宜調和陰陽，溫經散寒，舒筋活絡。劉清平[13]等認為治法應以滋補脾腎，祛風勝濕，行氣活血，消腫止痛。而張老認為，治療當扶正祛邪、攻補兼施，在補益氣血，滋養肝腎的同時，輔以溫通化瘀。

3 方藥擷萃

對于本病的選方用藥，張仲博[14]等常用自擬益腎健步湯治療膝關節炎。藥物組成：當歸15g，生熟地黃各18g，赤芍15g，肉桂3g，鹿銜草30g，雞血藤30g，制附片18g，制馬錢子0.6g，制南星18g，菟絲子30g，淫羊藿30g，骨碎補30g，補骨脂18g，川牛膝30g，制香附10g。水煎服，日1劑。加水500ml，煎至200ml，早晚分服。張艷萍[15]常用中醫傳統的辨病辨證分型論治。氣滯血瘀型用桃紅四物湯加減，方藥：桃仁10g，紅花6g，當歸15g，川芎6g，熟地黃20g，白芍10g，地龍10g，姜黃10g，乳香、沒藥各9g，風寒濕痹型用烏頭湯加減，方藥：制川烏5g，制草烏5g，麻黃5g，白芍20g，黃芪30g，桂枝10g，炙甘草6g；腎陽虛型，用右歸飲加減，方藥：熟地黃20g，山藥30g，山茱萸10g，甘草10g，枸杞子10g，杜仲10g，附子6g，肉桂5g，腎陰虛型，用左歸飲加減，方藥：熟地黃15g，山茱萸10g，枸杞子10g，炒山藥30g，茯苓10g，甘草6g。王露[16]等常用益腎蠲痹丸治療骨性關節炎，該藥是全國名老中醫、國醫大師、著明蟲類藥專家朱良春教授經過50年臨床探索的經典名方，選用補腎培本之熟地黃、淫羊藿、骨碎補、當歸等溫腎壯督的草木之品，配合溫腎壯督、鉆透剔邪、散瘀滌痰之露蜂房、全蝎、僵蠶、烏梢蛇等血肉有情之品組成。在選用藥品時，偏重于蟲類藥物，因為蟲類藥不僅具有“蟲蟻搜剔”之性，且均含有動物異體蛋白質，對機體的補養調整有特殊作用，特別是蛇類還能促進垂體前葉促腎上腺皮質激素的合成與釋放，使血中這種激素濃度升高，從而達到抗炎、消腫、止痛的效果。錢永剛[17]常用自擬補腎健步湯治療膝骨關節性關節炎，藥物組成：何首烏、熟地黃、桑寄生各20g，獨活、當歸、丹參、雞血藤各15g，川牛膝、木瓜各10g，炙甘草6g。關節冷痛加附子10g，干姜6g，肌膚麻木，肢體重著加防己10g，蒼術10g,；病久抽掣疼痛者加烏梢蛇10g，全蝎6g。方中何首烏、熟地黃、桑寄生補肝腎，祛風濕，強筋骨為君藥；當歸、丹參、雞血藤養血活血，通絡止痛為臣藥；獨活辛苦微溫，長于祛下焦風濕之邪，蠲痹止痛；木瓜、川牛膝舒筋活絡，補益肝腎為佐藥；炙甘草補中益氣，調和諸藥為使藥。諸藥合用，祛邪扶正，標本兼顧，共奏滋補肝腎，強筋壯骨，活血養血，通絡止痛之功。李有君[18]等常用活絡膏護膝治療骨關節炎，藥物組成：生川烏10g，紅花10g，生天南星10g，三棱10g，生大黃10g，制馬錢子5g，威靈仙10g，川牛膝10g，樟腦1g。制法：除樟腦外，將余藥研成細末，過80目篩，再將樟腦混勻。藥袋用棉布做成，約10cm ×10cm。入藥25g，外用護膝固定。功用：溫經通絡、活血散結。楊海峰[19]等常用清代名醫王洪緒《外科全生集》之陽和湯，藥物組成：熟地黃45g，鹿角膠15g，麻黃15g，肉桂3g，川烏10g，制附子10g，當歸12g，干姜10g，白芥子12g，細辛5g，烏梢蛇12g，蜣螂10g，薏苡仁30g。認為用此方應注意兩點：一為陽和湯溫陽散寒祛濕力弱，故需加入川烏、附子純陽燥烈之品，烏梢蛇、蜣螂、薏苡仁以祛風除濕蠲痹；二為麻黃用量宜大，初起可以10g起，逐漸加重，最高可至20g。麻黃在此作用一是開腠理，給邪以出路；二是在熟地黃引領下入里散寒除痹，引邪外出。麻黃和熟地黃的配伍一燥一膩，一表一里，無需擔心其發汗太過。熟地黃和麻黃之比一般為3:1。管榮朝[20]認為陽和湯雖為治療陰疽而設，但由于其病機均為陽虛寒凝，脈絡瘀滯，故常用陽和湯以治療本病，均取其溫陽補血，散寒通滯之功。任世玉[21]在治療痹證時常從痹論治，一則脾主后天，二則痹證多由風寒濕三氣雜致，而三氣中又以濕邪最為難除。本證有素體陽虛和寒濕下侵兩端。常喜[22]用生紅芪補氣生陽，認為紅芪乃芪中之上品，補氣升陽之力最著；寒濕阻絡，用大辛大熱之附子為正道，但卻不主張用，并引用陳士鐸觀點：“雖曰風寒濕合而成痹，其內最多者濕也，……逐其濕而風寒證不必治而自散?！辈⑿浞ǘ嘤冒仔g利濕而通腰臍之氣以利牛膝引藥下行。白玉霞[23]常用王清任身痛逐瘀湯以治療頑痹，獲效佳良。劉志剛[24]等常用仙靈骨葆膠囊治療膝骨關節性關節炎，方中主藥淫羊藿功效為補腎陽，增強成骨細胞活動，促進成骨細胞再生，增加關節軟骨的厚度，促進關節軟骨的代謝再生。方中續斷能補益肝腎、接骨續筋、通利血脈；補骨脂補腎壯陽，共同通過激素樣作用增強成骨細胞活動及調節機體的內環境和微量元素的平衡，促進礦物物質骨中沉積；地黃、丹參、知母溫經通絡，活血化瘀。全方補腎壯骨為主，活血化瘀為輔，改善局部血液循環，促進軟骨細胞成熟。因此，仙靈骨葆膠囊對骨關節炎有較好的療效。曹保京[25]常用補益健膝湯治療膝骨關節炎，藥物組成：當歸15g，枸杞子15g，杜仲15g，熟地黃30g，牛膝12g，茯苓20g，白芍18g，肉桂6g，獨活9g，白芷9g，制附子6g，黨參12g，白術10g，山茱萸12g，甘草6g。每天1劑，水煎服。本方肝腎雙補，活血止痛，舒筋活絡。是治療本病較理想的方子。陳林娟[26]等常用加味沖合膏治療，藥物組成：紫荊皮250g，獨活150g，白芷150g，石菖蒲100g，紅花100g，赤芍150g，灸草烏100g，炮姜150g，甘草100g。制法：將以上藥物研為細末備用。功效：溫經散寒，祛瘀止痛。用法：用時將黃酒加熱，取備好之藥粉調和成糊狀，趁熱敷于患處，然后在上面敷一層紗布，再蓋一層塑料膜，最后用膠布固定。敷藥10小時左右，次日重復使用，至痊愈為止。沖合膏系清代名醫吳謙《醫宗金鑒》所載之名方。原方六味，紫荊皮、獨活、石菖蒲、赤芍、白芷、半夏，功效行氣疏風、散瘀消腫、活血止痛，用治癰疽發背，陰陽不和，冷熱相凝者。而本病凡陰陽不和、氣血瘀阻、經絡不通所致，故常用加味沖和膏以治之。方中制草烏、炮姜、南星溫中散寒止痛；紫荊皮、獨活、石菖蒲、白芷祛風除濕，溫通經絡；紅花、赤芍活血祛瘀；甘草調和諸藥以止痹痛。諸藥合用共奏活血祛瘀，溫經散寒止痛之功。且外用藥直接敷于患處，藥效直達病所，較之內服諸品有事半功倍之效。方得祚[27]等認為蟲類藥物由于它是“血肉有情”“蟲蟻飛走”之品，具有獨特的生物活性，可廣泛地用于內、外、婦、兒各科疾病。宋代許叔微的《本事方》，創訂“麝香圓”，對風濕、類風濕性關節炎，坐骨神經痛較有良效。但使用時宜謹慎，以“祛邪而不傷正，效捷而不猛悍”為原則，以免損傷正氣。而李老常以滋補肝腎、祛風散寒祛濕、通經活絡立法，用自擬驗方獨活寄生湯治療。

4 驗案欣賞

付某，男，70歲。2005年11月25日初診?；颊咦笸忍弁?～3月，加重1周。初診：患者左腿疼痛2～3月，加重1周。癥見左下肢肌肉疼痛，不能遠行，口干口苦，大便不暢，飲食尚可，睡眠一般。既往患高血壓病、2型糖尿病、肥胖癥、慢性胃炎、頸椎病、腦供血不足。2002年9月27日腰椎MRI：①L4-5椎間盤向右脫出；②腰椎退行性骨關節病。2004年10月22日對比2002年9月27日片：腰椎退行性骨關節病較前加重，新出現L3-4椎間盤突出，L4-5椎間盤突出較前為重。察其雙下肢關節無紅腫，無水腫；舌淡紅，苔白厚膩；脈沉弦。診為風寒濕痹（腰椎間盤突出，腰椎骨關節?。焊文I不足證。此為年老體虛，肝腎不足，筋骨失養，又感風寒濕邪侵襲，痹阻經絡，經絡不通，致不通則痛，雙下肢疼痛。治以補益肝腎，宣痹止痛。方擬獨活寄生湯加減。處方：獨活10g，桑寄生20g，當歸尾20g，雞血藤20g，牛膝20g，赤芍20g，延胡索10g，厚樸10g，茯神20g，葛根15g，木瓜15g，甘草3g，川續斷10g，白術15g。7劑，水煎服，日1劑。另予中成藥同服：六味地黃丸、大活絡丹、滋陰潤腸丸。

復診：服上藥后，走路時左下肢仍疼痛，夜尿2～3次；舌淡紅，苔薄膩；脈沉弦。治法不變，方藥略有增減，擬加強補腎填精之力，再服30余劑。

三診：30余劑后，前癥均明顯好轉，左下肢疼痛已不明顯，口干亦緩解；舌淡紅，苔薄膩，脈沉。繼以補腎填精、活血通經之劑收功，并配合大活絡丹口服，奇正消痛貼外用[5]。

5 大師心法

5.1 標本兼顧 滋補肝腎 從李老調治此驗案可以看出，其病機的關鍵是正虛邪侵，虛實夾雜。該患者已年屆70高齡，且臟器虛衰，諸病纏身，肝腎素虧于前。中醫認為，“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！惫曙L寒濕邪乘虛而入，痹阻經絡，氣血凝滯，脈絡瘀阻，致不通則痛。治宜內補肝腎以固本，外除風寒濕以治標。因此李老在方中選用了獨活、桑寄生、川續斷這三味藥物。獨活，味辛苦性溫歸經肝腎，本品辛香走竄，升中有降，能散風邪、除伏風、通經絡、利關節、勝濕氣、止疼痛；且辛散溫通，芳香濃郁，能散風寒、開腠理、透毛竅、止疼痛。在方中能解表散寒通經，祛風勝濕止痛。故《本草經疏》曰：“獨活之苦甘辛溫，能辟風寒，邪散則肌表安和，氣血流通，故其痛自止也。”《本草匯言》也曰：“獨活善行血分，祛風行濕散寒藥也。凡病風之證……必用獨活之苦辛而溫，活動氣血，祛散寒邪。”桑寄生味苦甘性平歸經肝腎，本品苦甘平和，不寒不熱，能祛風濕、通經絡、補肝腎、強筋骨、益血脈、利關節?？伸铒L濕、補肝腎。故《本草求真》曰：“桑寄生，號為補腎補血要劑。緣腎主骨，發生血，苦入腎，腎得補則筋骨有力，不致痿痹而酸痛矣。甘補血，血得補則發受其灌蔭而不枯脫落矣。故凡內而腰痛、筋骨篤疾、胎墮、外而金瘡、肌膚風濕，何一不借此以為主治乎?！贝ɡm斷，味苦辛甘性溫，歸經肝腎，本品氣味俱厚，兼入氣血，

能祛風濕、行百脈、調氣血、補肝腎、強筋骨、利關節；且辛溫性澀，可行可止，行而不破、止而不滯，能行瘀血、生新血、調血脈、消腫痛、續筋傷、療骨折。在方中能祛風濕強筋骨、活血絡，為疏通氣血筋骨之要藥。故《本草正義》曰：“續斷，其氣溫和，氣味俱厚，故兼入氣血，能行宣百脈，通利關節，凡經絡筋骨血脈諸病，無不主之，而通痹起痿，尤有特長?！庇纱丝梢?，李老將此三味藥物配伍，既可補養肝腎于內，又可祛風散寒除濕于外，實乃標本兼顧，扶正祛邪之妙法。

5.2 化濕醒脾 行氣和中 肝腎虧損，日久及脾，脾氣必虛。脾虛則生濕，而濕性粘滯，一可膩滯氣機，聚濕為疾，使脾胃失和；二可膩滯外來風寒濕之邪，痹阻經絡，是病邪纏綿難去。故李老又重點針對“濕”邪配用了白術以燥濕健脾，益氣和中；木瓜以舒筋和絡，化濕和中；厚樸以化濕醒脾，行氣和中。如此配伍，則脾健胃和，濕祛絡通，氣血調和，營衛暢利，其痛自止。

5.3 久病入絡 活血祛瘀 風寒濕邪痹阻經絡，日久則可由氣入血，使脈絡瘀阻，氣滯血瘀。因此，瘀血內滯、絡脈痹阻是其主要病機之一。治宜活血祛瘀，通經活絡。故李老在方中又配用了赤芍活血祛瘀，通絡止痛；雞血藤溫通經脈，活血通絡；當歸尾補血活血，祛瘀止痛；延胡索活血化瘀，行氣止痛；川牛膝破血通經，強筋蠲痹，且能引血下行，周流百脈。故《本草逢原》曰：“丹溪言牛膝能引諸藥下行，筋骨痛風在下者宜加用之?！薄侗静萁浭琛芬苍唬骸白叨苁?，性善下行。”如此配伍，則瘀去絡通，氣血暢利，百脈調和，其痛自止。

綜上所述，可以看出，李老不愧為臨床大家，其辨證之精，匠心獨運；其配伍之妙，出神入化。故李老調治此病，效如桴鼓，其診療精華，足資借鑒。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2012.15.005

1672-2779（2012）-15-0009-04

楊燕平

2012-06-25）

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