淺析《景岳全書》咳嗽論治

黃 凱

學術專著

淺析《景岳全書》咳嗽論治

黃 凱

（上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032）

《景岳全書》咳嗽篇提出咳證雖多，無非肺病；治當分內外，當辨陰陽虛實，隨證而治；辨古正誤，述古博考；系統討論了各種咳嗽的辨證治療，為古今咳嗽的臨床治療提供豐富的研究方向和方法。

咳嗽；《景岳全書》；表里；外感內傷；辨古；述古；治療

咳嗽為臨床常見病癥，是人體受外邪侵襲或臟腑功能失調累及肺臟所致，歷代醫家對其病因病機論述及治療各異。明代著名醫學家張景岳論治咳嗽首言“咳嗽之要，止唯二證；一曰外感，一曰內傷而盡之矣”、“咳證雖多，無非肺病”，認為咳嗽之要，只惟外感、內傷而已；外感咳嗽，由肺及臟，以肺為本，它臟為標；內傷咳嗽，由臟及肺，以它臟為本，肺為標。明辨標本，提出“外感之嗽，可溫可散”，多因寒邪為主，治宜辛溫；“內傷之嗽，宜補宜和”，多以陰虛為主，治宜滋陰。其正本清源，為咳嗽的后世治療奠定了從外感、內傷辨治咳嗽的理論基礎[1]。

1 咳嗽之治，當分內外，明辨陰陽虛實，隨證而治

《景岳全書》開宗明義的《明理》篇中在中醫學史上第一次明確提出被其稱之為“陰陽六變”的“八綱”說，《咳嗽》篇的論治都貫穿了這一精神。咳嗽的病位在肺，肺系病變多表現咳嗽。外感咳嗽和內傷咳嗽，一實一虛，當仔細辨別。張氏認為：外感咳嗽“必因偶受風寒，故或為寒熱，或為氣急，或為鼻塞聲重、頭痛、吐痰，邪輕者，脈亦和緩，邪甚者，脈或弦洪微數，但其素無積勞虛損等證，而陡病咳嗽者”；內傷咳嗽“則其病來有漸，或因酒色，或因勞傷，必先有微嗽，而日漸以甚，其證則或為夜熱、潮熱，或為形容瘦減，或兩顴常赤，或氣短喉干，其脈輕者，亦必微數，重者必細數弦緊”；由于外感之咳嗽，其來急暴，素無積勞虛損等證，而陡病咳嗽，必因偶受風寒，見證或為寒熱，或為氣急，或為鼻塞聲重，頭痛吐痰，散其外邪則咳嗽自愈，為“陽邪自外而入”，多為實證，“治宜辛溫，邪得溫而自散”，方用六安煎加生姜疏散風寒，宣肺化痰；若肺臟燥澀，痰氣不利或年老血衰、咳嗽費力者，加當歸養血潤燥止咳；寒氣太盛或中寒肺氣不溫，邪不外解者，加細辛溫肺散寒；寒盛氣閉，邪不易散者，加麻黃、桂枝，或小青龍湯疏散風寒，溫化寒飲；往來寒熱，咳嗽不止者，柴陳煎解熱燥濕祛痰；寒邪不甚，痰氣不多，二陳湯燥濕化痰；若外感風邪兼腎虛水泛為痰，或心嘈嘔惡，饑不欲食，或年老體衰，血氣漸弱，陰虛血少，脾肺虛寒，咳嗽不愈者，宜金水六君煎補腎益陰，健脾化痰；若氣虛脈微，神困懶言多汗者，加人參益氣斂汗；脾虛咳嗽邪不解者，六君子湯益氣健脾，培土生金；脾不制水，水泛為痰，咳嗽不已，頭暈，面浮脛腫，畏寒，便溏，小便不利者，理中湯、理陰煎、桂附八味丸脾腎雙補，溫陽利水化痰；咳嗽內熱喜冷、脈滑，屬外感兼火者，以二陳湯、六安煎加黃芩，甚者加知母、梔子，以清肺熱，若火熱熏灼陽明，咳嗽，頭痛，發熱，口渴者，加石膏宣肺泄熱。其學驗俱豐，治咳用藥結合“時氣”與“病氣”寒、熱、溫、涼變化選方組藥功效卓著。內傷咳嗽多為宿疾，起病緩慢，咳嗽病史較長，伴有其他臟腑病證，多屬邪實正虛[2]，為“陰氣受傷于內”，本于陰分，陰分為五臟之精氣，而腎為元精之本，肺為元氣之主，凡金被火刑則為嗽，金寒冷結亦為嗽，前者咳嗽，口渴，煩熱，喉痛口瘡，潮熱，便結，喜冷，脈滑數者，其因水虧火炎，火爍肺金而然，治當以壯水滋陰為主，用一陰煎、左歸飲、瓊玉膏、左歸丸、六味地黃丸等；后者喘促，痞滿，嘔惡痰涎，泄瀉，畏寒，咳嗽不已，脈細弱者，其因元陽下虧，生氣不布，脾肺被困所致，治當補腎陽，以右歸飲、右歸丸、桂附八味丸、大補元煎、六味回陽飲、理中湯之類隨證施治。然外感之邪多有余，若實中有虛，則宜兼補以散之；內傷之病多不足，若虛中挾實，亦當兼清以潤之”。張氏把握病機，將咳嗽分列為外感和內傷兩大類，執簡馭繁，根據證候的陰陽虛實和輕重，確立標本先后緩急，隨其虛實而調治，從而，“自得其本，得其本則治之無不應手”。

2 論治咳嗽辨古析今繼承創新

《景岳全書》特設“辨古”、“述古”二節，汲取前人的經驗，避免前人的失誤，從而使治咳之法，更臻完備。如其針對劉河間“治嗽當先治痰，因以南星、半夏之屬為主”進行辨析，認為其過于簡單，指出當以證為本，痰為標；外感咳嗽必因風寒，風寒襲肺，肺氣不清則為嗽，故外感咳嗽本于外感，而不是本于痰。內傷咳嗽必因陰虛，陰虛水涸陰枯則嗽，脾腎虧虛則成痰，故其本于內傷，亦不是痰。故認為劉河間不治其本，而治其標，故其理論不是治咳之善治。述古中張氏引用楊仁齋《直指方》、《丹溪心法》、王倫《明醫雜著》、薛已《薛氏醫案》等作為自己學術經驗的補充；如張氏頗為贊賞楊仁齋《直指方》治咳嗽引動百骸，自覺氣從臍下奔逆而上，視為腎虛氣不歸原而然，用地黃丸、安腎丸（肉桂、川烏、白術、山藥、茯苓、肉蓯蓉、巴戟天、補骨脂、萆薢、桃仁、石斛、蒺藜）治之，其為虛則補其子，從腎治咳之法；以及王節齋從脾論治咳嗽之法，認為食積成痰，痰氣上升而咳，只治其痰，消其積而咳自止，不必用肺藥以治咳；并景岳用左歸飲、一陰煎等治腎涸金枯之咳嗽證、用六君子湯治土虛不能生金之咳嗽證，較之薛己用六味地黃湯、補中益氣湯，用藥更為貼切細膩。張氏不僅汲取前人經驗，并且深探藥理，不拘一格，創制新方，造福后人。如金水六君煎可治肺腎虛寒，水泛成痰，或年邁陰虛，氣血不足，外感風寒，咳嗽嘔惡，多痰喘急等癥。

3 治咳之今日應用

隨著社會的發展、環境的污染、吸煙以及病毒微生物的增多增強，咳嗽已成為現今嚴重危害人們健康及生活質量的疾病之一。現今中醫論治咳嗽雖仍以景岳表里、外感內傷為綱，但更為復雜，此外如咳嗽日久多表證已不明顯，即使有表證亦屬余邪未清；而里證也分虛實，虛者內傷，實者寒、熱、風、痰、瘀均可存在。故我們治療時辨證尤為重要[5]，初診當以祛邪為主，其中以痰為辨治重點，因為無論咳嗽新舊，無不涉及痰。咳嗽有痰，痰為水飲所聚，有痰必有濕，燥濕化痰是主要治則。然痰液留滯氣道，需咳嗽才能排出于外，故不可見咳治咳，過早使用鎮咳止嗽的藥物。鎮咳藥會不能及時把聚集的痰液清除出去，咳雖暫緩，但終會因痰未化而使咳嗽反復，故屬痰滯而引起的咳嗽，當以化痰為先。可予張景岳桔梗白散、皂莢丸為主方，其以桔梗、皂莢為主，配破堅散結之皂角刺，潤肺化痰之川貝、枇杷葉共成化痰之峻劑。咳嗽無痰，如為外感日久，耗氣傷津，或為外感陽明燥氣所致，則需投以潤燥滋陰之品，例如北沙參、麥冬、天冬；若屬溫燥外感，喉癢干咳者，臨證多用桑杏湯；燥傷肺胃陰津，咽干口燥者多用沙參麥冬湯；若嗆咳氣急，咽喉干痛，聲嘶神疲，甚至咳血者，宜用百合固金湯以養肺腎之陰；若久咳及腎，氣不歸元，故可在方中加收斂肺氣之藥物，雖治咳每忌斂澀之品，恐其收斂邪氣，但用之合度，每獲顯效。此外，肺與大腸相表里，大腸的順導有利于肺的清肅，如遇痰濁壅肺，肺失清肅，則應用清肺化痰之法療效常不顯，可予配伍通腑之法，既可泄肺止咳，還可蕩滌痰液，效果明顯。

古人多認為“百病為咳嗽難醫”，究其原因為肺為嬌臟，太寒則邪氣凝而不散；太熱則火刑金而動血；太潤則生痰飲；太燥則耗津液；太泄則汗出而陽虛；太澀則氣閉而邪結。肺為清虛之臟，空闊無塵好比太虛之境，所以治法一或有差，動輒得咎”[8]。故臨證時各家治療觀點不一，或強調病邪辨治，或強調虛實辨治，或強調臟腑辨治等。然《景岳全書》精研剖析了咳嗽的病因病機及治則，恒多創見，對后世裨益匪淺。

[1] 張介賓.景岳全書[M].北京:人民衛生出版社,2007:336-343.

[2] 胡海林,尹新中.從虛、寒淺論慢性咳嗽[J].中醫研究,2010,23(8):6-7.

[3] 田德祿.中醫內科學[M].北京:人民衛生出版社,2002:61.

[4] 沈思鈺,張永文,董曉蕾,等.張景岳《質疑錄》對中醫內科急難重癥的辨析[J].貴陽中醫學院學報,2010,32(1):7-8.

[5] 熊繼柏.中醫治病必須辨證論治[N].中醫藥通報,2009(1).

[6] 徐文明,寇輝.慢性咳嗽中醫證治探要[J].實用中醫內科雜志,2010,24(4): 40-41.

[7] 崔紅生.慢性咳嗽的辨病與辨證[J].中醫雜志,2006,47(7):500.

[8] 徐靈胎.醫學源流論[M].北京:中國醫藥科技出版社,2011:22.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.01-001

1672-2779（2012）-01-0001-02

（本文校對：韓世輝 收稿日期：2011-10-18）