張琪教授補氣活血法治療疑難雜病經驗※

徐金星 馬斯風

岐黃之光

張琪教授補氣活血法治療疑難雜病經驗※

徐金星 馬斯風

（黑龍江省大慶市中醫醫院兒科，大慶 163000）

名老中醫；張琪；補氣活血法；疑難雜癥

張琪教授是我國著名國醫大師。他除精研腎病外，對諸多疑難雜病亦屢起沉疴。張琪教授中醫理論精深，深諳中醫氣血理論，尤以對李杲、王清任、唐容川、張錫純的氣虛血瘀學說探索至深，擅長應用補氣活血法治療疑難雜病。筆者有幸隨師伺診，今不揣鄙陋，試擷其要者，介紹如下，以饗同道。

1 張琪教授對疑難雜病氣虛血瘀病因病機的認識

張琪教授認為氣虛血瘀是很多疑難雜癥的重要病因病機及病理基礎，人長期受到七情、六淫、外傷、勞倦以及疾病等的影響，導致氣血失調，運行日趨凝澀，并且此種氣血失常隨年齡的增長而加重，各種病理變化隨之產生，發展到一定程度就會引起多種疾病。如瘀血阻于腦則會引起中風、眩暈、癡呆；阻于心則胸痹、心痛；阻于肝則積聚、臌脹；阻于肺則咳喘、上氣；阻于腎則水腫、淋濁；阻于筋脈四肢則痿痹不仁。引起種種復雜多變的癥狀，不一而足。氣虛血瘀證是氣虛與血瘀并存的病理變化，是一種氣血關系失調的虛實錯雜證。氣虛血瘀其源有三。

1.1 氣虛無力 血滯成瘀 《仁齋直指方論》指出：“蓋氣為血帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣有一息之不運，則血有一息之不行”。[1]血液之所以能循經流行不止，環周不休，全憑于氣的推動，氣為血之主帥，氣的推動是血液循行的動力，如果氣的運行遲緩、阻滯，血的運行失去動力就會隨之阻塞、淤遏，即所謂的“氣滯血瘀”。《血證論》曰：“氣結則血凝”[2]。倘若氣的機能不足，氣虛推動無力，則氣機失調，氣的運行不暢，氣機阻滯，即不能鼓動血液正常運行，則血液緩澀，血失宣導之機，亦阻結而難前，或停留而為瘀血。《讀醫隨筆》曰:“氣虛不足以推血，則血必有瘀”。[3]王清任謂：“元氣既虛必不達于血管，血管無氣必停留而瘀”。[4]亦可因氣虛失其泌津化血之功而致血虧，血運停滯而瘀。《景岳全書》云：凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者，所以氣虛不能化血，則血必干涸成瘀，氣不足以生津，則血必凝滯成瘀[5]。

1.2 氣虛失攝 血溢成瘀 人之周身陰陽之間、氣血之間，相互資生，氣帥血在脈絡內運行，血在氣的統攝下正常循行于脈管中而不溢出脈外。如果元氣虧虛，氣虛固攝無力，或氣機逆亂，固攝失職，血液便會失去約束而溢出脈外。離經之血，即是瘀血，氣的固攝作用與肝脾關系密切，蓋脾統血，脾氣虛則不能收攝，脾化血，脾氣虛則不能運化，皆是血無所主，因而諸血失道而妄行而吐衄崩漏，氣不攝血總以氣虛為本，出血血瘀為標，氣虛固攝無權而為血瘀。

1.3 血瘀于內 正氣耗傷 《血證論》：“瘀血停留，新血不生”。氣虛可致血瘀，然血瘀日久亦可耗傷正氣，即久瘀致虛。病延日久，瘀滯阻遏，使血對氣之載運、調節發生障礙，阻礙氣血的化生，血少氣散而為虛，而終致正氣耗損，是“血瘀”反致“氣虛”也。氣滯血瘀，血瘀日久，氣虛致瘀，因瘀致虛，因虛致實，虛中夾實，這既體現了氣虛血瘀病因的雙向性，又體現了氣虛血瘀病機的多樣性和復雜性。

2 張琪教授對補氣活血法的應用

辨證上典型的氣虛血瘀證既有少氣懶言、倦怠乏力、脈來無力等元氣不足的癥狀，又有臟腑經絡某些局部功能障礙、麻木疼痛、腫塊、舌色紫暗或瘀斑等血行不暢的癥狀。由于病機變化錯綜復雜，臨床表現不一定都具備典型癥狀，故臨證時要謹守病機，不受臨床癥狀的局限，有是證即用是法。如久病者多虛多瘀，或氣虛夾瘀，或血瘀兼氣虛，皆可酌用補氣活血法治之。即使氣虛或血瘀癥狀不明顯，亦應根據病史和理化檢查辨證分析，只要有氣虛血瘀之機，即可運用補氣活血之法。

張琪教授十分推崇王清任的補陽還五湯及李東垣的清陽湯，認為二方開補氣活血之先河，可法可宗，同時又吸取了張錫純和唐容川的氣血辨證經驗。張琪教授臨床常在前賢成方中機變化裁，但師其法而不泥其方，具體用藥又不受其方局限，視氣虛及血瘀程度而隨證靈活加減。或補氣活血、或益氣和血、或行氣活血、或溫陽活血，或活血方中加補氣藥，或補氣方中加活血藥，均成補氣活血之劑，充分體現治病求本的思想，療效甚佳。

張琪教授認為氣虛血瘀證雖虛瘀夾雜，但病機側重在氣虛。血的運行，是靠氣的推動。血瘀的散化，離不開氣的流動鼓舞。不求有形之血，而求無形之氣。故治療氣虛血瘀病證遣方用藥首重補氣，以補為通，臨證處方補氣藥一般重于活血藥。補氣用藥尤善用黃芪，而且用量宜大，用量常為50～100g，虛證明顯者可用到200g。黃芪性溫，大量長期服用有傷津動火之弊，在臨證長期應用黃芪時可酌情佐用滋陰潤燥之品，如麥冬、天花粉、石斛等。久服如見胸脘痞悶、納呆等氣滯征象，張琪教授在臨證時一般加用陳皮、枳殼、香櫞等理氣健脾之品。另外現代藥理學研究證明，黃芪具有升高血壓的作用。對此張琪教授認為，在臨證上對待具體問題應該具體分析，對于中醫辨證為肝腎陰虛、肝陽上亢者，風痰熱盛者無論血壓高低都要慎用黃芪。對于中醫辨證為氣血兩虛或氣虛血瘀的高血壓患者，可放膽使用黃芪，不僅不會升高血壓，相反還有降壓作用。

張琪教授活血化瘀藥習用當歸、川芎、丹參、桃仁紅花等物，但對于久病重癥的患者，療效欠佳者，也不憚應用逐血通經之峻劑，如癥瘕積聚患者常加水蛭、虻蟲等破血藥物，腦血管疾患肢體廢用者常加用炙馬錢子，療效常有新的突破。其中馬錢子一味，張琪教授認為其活血化瘀、開通經絡、透達關節之力，遠非其他活血通絡藥可比，對恢復肌力、強化關節活動有立竿見影之效。

3 典型病案

劉某，女，55 歲，退休，2010 年5 月10 日初診。

主訴：心悸、胸悶、氣短、乏力3年余，加重1個月。3年前曾在當地醫院確診為病竇綜合征，建議安裝起搏器，患者未同意安裝起博器，間斷口服阿托品、異丙腎上腺素維持，病情時輕時重，尚能維持，近1月來心悸、胸悶、氣短、乏力癥狀加重，且兼頭暈。就診時患者精神疲倦、面色萎黃、心悸、胸悶、氣短、頭暈、乏力，動則尤甚，頭暈不能自持，納差，二便尚可，舌質黯胖齒痕，邊有瘀點，舌底絡脈怒張，苔薄白潤，脈遲緩兼代。心電圖示：竇性心動過緩，Ⅰ度房室傳導阻滯，病竇綜合征，前下壁心肌缺血改變。心率40次/min，心律不齊。血壓100/65mmHg。中醫診斷：胸痹，心陽不足，心脈瘀阻，治宜溫陽補氣，活血化瘀。處方：黃芪100g，黨參30g，附子30g，桂枝30g，白芍20g，赤藥20g，當歸10g，丹參20g，雞血藤30g，炙甘草30g。每日1劑，水煎服。

2診：服15劑后，諸癥均明顯減輕，心率升至50～55次/min，微有口干。藥證相合，效不更方，前方稍作加減，黃芪100g，黨參30g，附子30g，桂枝30g，白芍20g，赤藥20g，當歸10g，丹參20g，雞血藤30g，麥冬30g，五味子10g，炙甘草30g。每日1劑，水煎服。

[1] 宋·楊士瀛.仁齋直指方論[M].福州:福建科學技術出版社,1989:10.

[2] 清·唐容川.血證論[M].北京:中國中醫藥出版社,1996:22.

[3] 清·周學海.讀醫隨筆[M].南京:江蘇科技出版社,1983:2.

[4] 清·王清任.醫林改錯[M].天津:天津科學技術出版社,2000:40.

[5] 明·張景岳.景岳全書[M].北京:人民衛生出版社,2007:580.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.01-006

1672-2779（2012）-01-0023-02

國家中醫藥管理局全國優秀中醫臨床人才研修項目

（本文校對：徐文平 收稿日期：2011-10-08）