廖世煌教授臟腑辨證治甲亢突眼經(jīng)驗(yàn)擷要

謝 娟 李 莎 廖世煌

廖世煌教授臟腑辨證治甲亢突眼經(jīng)驗(yàn)擷要

謝 娟 李 莎 廖世煌△

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405）

甲亢突眼；臟腑辨證；廖世煌

廖世煌為廣州中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室教授，主任醫(yī)師，從事臨床及金匱教學(xué)30余年，有豐富的臨床及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)金匱有較深的造詣，擅用經(jīng)方治療內(nèi)科雜病。有幸侍診2年，發(fā)現(xiàn)廖師運(yùn)用臟腑辨證方法治療甲亢突眼有其獨(dú)特的療效，總結(jié)如下。

甲亢屬于中醫(yī)學(xué)中的“癭病”范疇，其病機(jī)為氣滯痰凝血瘀壅結(jié)頸前。突眼是甲亢重要的臨床表現(xiàn)之一，患者常自訴雙目干澀、眼腫脹、畏光流淚、視物模糊或重影、斜視、眼球活動(dòng)受限，嚴(yán)重者眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜外露而發(fā)生角膜潰瘍、全眼炎，甚至失明。臨床實(shí)踐證明，突眼可與甲亢同時(shí)發(fā)生，也可在甲亢被控制后數(shù)月、數(shù)年之后出現(xiàn)，或甲亢的癥狀經(jīng)治緩解，而甲亢突眼加重或經(jīng)久不消。本病西藥治療效果欠佳。廖世煌教授提出用臟腑辨證方法治療突眼應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

1 臟腑辨證抓病位辨病性是根本

根據(jù)“肝開竅于目”“肝受血而能視”“肝主筋”“腎主藏精”等中醫(yī)基礎(chǔ)理論及五輪學(xué)說(shuō)（內(nèi)眥及外眥的血絡(luò)屬心，稱為“血輪”；黑珠屬肝，稱為“風(fēng)輪”；白珠屬肺，稱為“氣輪”；瞳仁屬腎，稱為“水輪”；眼胞屬脾，稱為“肉輪”），從甲亢突眼患者的臨床表現(xiàn)，廖師認(rèn)為以眼瞼浮腫、眼易疲勞、眼蒙多眵為主者，其病位在脾；以雙目干澀癢脹，畏光流淚，視物模糊重影，甚者斜視，眼球活動(dòng)受限為主者，其病位在肝腎；瞼結(jié)膜充血者，其病位在肺；目?jī)?nèi)外眥癢者，其病位在心。由此可見，甲亢突眼可從五臟來(lái)考慮，其中又尤以肝腎脾為主。通過(guò)臟腑辨證抓住病位還只是辨證論治的開始，更進(jìn)一步的是在此基礎(chǔ)上辨病性。根據(jù)臨床實(shí)踐，脾多見虛證，除眼瞼浮腫外，還見食少、便溏、體倦乏力等癥，因此廖師認(rèn)為肝實(shí)還是肝虛的鑒別尤為重要。若見煩躁失眠、頭頂痛、雙目干澀、視物模糊，舌嫩紅苔白而干或黃，脈弦細(xì)，為肝陰虛；若見煩躁易怒、聲音高亢、目脹、耳中轟隆作響、兩脅脹痛、口苦，舌紅苔黃，脈來(lái)弦大有力者，為肝郁火旺之實(shí)證[1]。

2 抓主癥明兼癥 鑒別診斷辨病機(jī)是關(guān)鍵

了解病位以及病性之后，通過(guò)望聞問切四診對(duì)于疾病病機(jī)診斷是疾病治療的關(guān)鍵。廖師曾明確提出“抓主癥，明兼癥”是鑒別診斷的主要方法。臨床多見2類患者，一是以眼瞼浮腫為主癥；二是以雙目干澀目睛突出為主癥。如前所述，第一類患者我們首先考慮其病位主要在脾，仔細(xì)問診，若患者眼瞼浮腫，以晨起明顯，下午稍緩解，用眼極易疲倦者，或睡臥露睛者應(yīng)考慮脾胃虛弱水濕不行所致，但不能因此就武斷定為脾虛而妄用健脾燥濕之藥，若患者伴體倦乏力，口淡無(wú)味，便溏量多且通暢，舌胖大淡紅苔白滑，脈細(xì)弱則可辨別病機(jī)為脾虛濕盛，此時(shí)處方用藥可以防己茯苓湯合參苓白術(shù)散加減健脾祛濕；但若大便量少溏爛不暢，或便前腹痛，肛門灼熱感，此脾虛氣滯濕郁化熱所致，則應(yīng)在健脾基礎(chǔ)上加枳殼、救必應(yīng)、火炭母、黃芩等行氣清熱利濕之藥；若患者眼瞼浮腫的同時(shí)兼眼睛發(fā)癢，惡風(fēng)，自汗出等癥狀，在脾虛挾濕的基礎(chǔ)上應(yīng)考慮風(fēng)水，可用防己黃芪湯加祛風(fēng)藥治療。第二類患者以雙目干澀、目睛突出為主，首先考慮其部位在肝腎，若見煩躁易怒、聲音高亢、目脹、耳中轟隆作響、兩脅脹痛、口苦，舌紅苔黃，脈來(lái)弦大有力者，此由肝郁火旺所致，可用龍膽瀉肝湯加減治療；若患者兼頭暈眼花，耳鳴如蟬鳴，腰膝酸軟，心煩失眠，此由肝腎陰虛所致，可用杞菊地黃丸加味治療；若兼眼睛畏光流淚，心煩難眠，盜汗，手足心發(fā)熱汗出，此由肝陰虛內(nèi)熱所致，在杞菊地黃丸基礎(chǔ)上合酸棗仁湯去川芎加味治療；若兼目脹，頭兩側(cè)脹痛，口苦，眠差多夢(mèng)，手抖等，此由肝陰虛陽(yáng)亢生風(fēng)所致，在上方基礎(chǔ)上加白蒺藜、珍珠母、代赭石、龍齒等平肝熄風(fēng)、重鎮(zhèn)潛陽(yáng)之藥；若兼目?jī)?nèi)、外眥癢，心悸心慌，眠差等，此由心肝陰虛所致，可用天王補(bǔ)心丹加減治療；若兼眼睛覺刺痛，口干欲漱不欲咽，在女性還可見月經(jīng)量少且血塊多，舌暗有瘀斑，脈弦細(xì)澀，此由肝陰虛挾瘀血所致，可用當(dāng)歸芍藥散合酸棗仁湯加減治療。

3 靈活選藥 恰當(dāng)配伍是必需

3.1 養(yǎng)陰不礙脾 利濕不傷陰 廖師認(rèn)為臨床中大多數(shù)病人多為肝脾同病，且兼肝陰不足，脾虛濕熱體質(zhì)者偏多，因此臨床用藥需兼顧養(yǎng)陰及祛濕清熱，可是養(yǎng)陰藥多滋膩易礙脾胃，祛濕之藥多易傷陰，因此老師常告誡我們治療陰虛挾有濕邪的患者應(yīng)慎重選用藥物，注意配伍以達(dá)“養(yǎng)陰而不礙脾，利濕而不傷陰”之效。臨床多選用女貞子，枸杞子、白芍、丹參、何首烏、酸棗仁之類等補(bǔ)陰不滯的養(yǎng)陰藥，以及砂仁、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、澤瀉、黃芩、救必應(yīng)、火炭母、川萆薢、防己等性味較為平和不溫燥的祛濕藥，而且臨床常將2類藥合用，以達(dá)補(bǔ)而不滯，行而不泄的功效。

3.2 擅用子類藥物 自擬“五子明目飲” 廖師認(rèn)為根據(jù)五子衍宗丸總結(jié)其中藥子類藥物具有補(bǔ)肝腎之陰之效，認(rèn)為子類藥物對(duì)于甲亢突眼的患者適用，臨床常用女貞子、枸杞子、車前子、茺蔚子、青葙子、決明子、谷精子等藥物，并自擬“五子明目飲”，方中藥物為：女貞子、枸杞子、車前子、茺蔚子、青葙子。方解：女貞子、枸杞子養(yǎng)其肝腎之陰，車前子養(yǎng)肝腎而兼利水明目之用，茺蔚子活血利水，青葙子祛風(fēng)平肝明目，全方共奏養(yǎng)肝腎、活血利水明目之效。

3.3 巧妙運(yùn)用祛風(fēng)藥物 眼睛為人身的面部，位居其上，所謂“巔高之上，唯風(fēng)可達(dá)”，且陰虛常致風(fēng)熱上擾，因此廖師臨床于方中常加入杭白菊、桑葉、白蒺藜、木賊草、密蒙花之類的祛風(fēng)藥，使藥性直達(dá)病所，藥到病除。

4 病案

楊某，女，26歲。甲亢新發(fā)半年，2009年9月因眼突不適為主訴來(lái)廖師門診看診。癥見：左眼眼突，右眼眼瞼腫致眼睛明顯小于左眼，訴右眼癥狀持續(xù)2月余，晨起腫明顯，下午漸消，兩眼眼朦，視物模糊，頭暈重，時(shí)覺胸悶氣短，納可，食后飽脹，時(shí)腹隱痛，大便1日1～2次，成形，不暢，不盡感，矢氣多，口干飲水不多，口苦，眠多夢(mèng)，常覺體倦欲寐。舌淡紅苔薄白邊有齒印，脈細(xì)弱。辨證：脾虛濕郁化熱證，肝陰虛。治法：健脾祛濕兼清熱，養(yǎng)肝陰。處方以防己黃芪湯加味治療。方藥：太子參30g，黃芪30g，防己15g，茯苓30g，薏苡仁30g，砂仁10g，救必應(yīng)20g，枳殼15g，黃芩15g，川萆薢20g，白芍20g，青葙子15g，茺蔚子20g，女貞子15g。7劑后，瞼腫及視物模糊癥狀均有所緩解，后以此法或以健脾祛濕為主，或以養(yǎng)肝腎之陰為主，隨證治之，半年后，患者眼部癥狀基本緩解，雙眼大小一致，視物恢復(fù)，其余諸癥亦緩解，后間斷來(lái)門診治療，眼部癥狀未見復(fù)發(fā)。

[1] 廖世煌.《金匱要略》的辨證方法與臨床應(yīng)用[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:37.

△指導(dǎo)老師

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.01-009

1672-2779（2012）-01-0028-02

（本文校對(duì)：張文娟 收稿日期：2011-11-22）