肛瘺切除術結合掛線法治療高位肛瘺48例

魏榮輝 劉宗榮 李志詢 彭 文 龔穎生 邵 明

肛瘺切除術結合掛線法治療高位肛瘺48例

魏榮輝 劉宗榮 李志詢 彭 文 龔穎生 邵 明

（廣東省深圳市第六人民醫院肛腸科/南山醫院，深圳 518052）

探討高位肛瘺的手術方式及其療效。對48例高位肛瘺患者進行切除術結合掛線療法，觀察其療效。本組病例1次手術治愈43例，5例接受了2次手術，治愈率為100%。切除術結合掛線療法能有效保護肛門括約肌功能，具有愈合快、感染率低等優點。

高位肛瘺；外科手術；掛線法

肛瘺是常見的肛門直腸疾病，在我國發病率占肛門直腸疾病的25%，國外為8%～25%，占外科3%～5%。年齡以20～40歲的青壯年為主，多見于男性，男女發病之比約為5:1[1]。高位肛瘺是指瘺管超越肛管直腸環以上者，是肛腸外科常見且較難處理的疾病之一，治療后有一定的復發率和肛門功能障礙[2]。高位肛瘺術后易出現創口感染，愈合時間較長，復發率高，肛門常出現功能控制失調。我院于2007年1月至2010年6月采用切除術結合掛線法，并輔以中醫中藥，對近年來收治的48例高位肛瘺患者進行治療，取得了較滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例高位復雜性肛瘺患者均按1997全國肛腸學術會議標準分類，其中男38例，女10例；年齡22～66歲；病程2～20年；其中高位單純性肛瘺16例，高位復雜性肛瘺32例。在32例高位復雜性肛瘺中，全馬蹄型肛瘺7例，半馬蹄型肛瘺9例，合并急性感染3例，其他13例。

1.2 方法 術前清潔灌腸，采用骶管麻醉，根據肛瘺的位置采取截石位、側臥位，常規消毒鋪巾，清潔消毒肛管直腸腔。麻醉顯效后，充分擴肛，消毒肛管上皮及直腸下段黏膜，結合肛門指檢、圓頭探針檢查、雙葉肛窺鏡、美藍試驗及擠壓試驗等，確定主瘺管的走向、內口的位置、主管與支管的關系及瘺管與肛門括約肌的關系。肛瘺切開掛線術，將主瘺管切開，清除瘢痕壞死組織，于外括約肌深部平面以上部分掛線處理，對復雜性肛瘺支管切開引流，或做對口引流處理。術畢2組均用凡士林紗條填塞創面，術后合理應用抗生素5～7d，半流飲食，排便后用高錳酸鉀溶液坐浴，每日創面換藥及微波照射至愈合。掛線者3～4d緊線1次，約11～15d橡皮筋自行脫落，掛浮線者9～12d去除掛線。對合并急性感染，肛周膿腫形成者，處理基本類似，但如原外口不在膿腫的最低位，還應在膿腫的最低位另外開窗引流，以利排膿通暢。

1.3 術后處理及換藥方法 術后保持大便通暢，如大便困難者適當給予緩瀉劑，每天大便后予以“痔外坐液”（由入地金牛30g，冬青30g，五倍子15g，芒硝30g，薄荷15g組成，具有清熱消炎止痛作用）坐浴20min。按中醫治療觀點，把肛瘺分為濕熱下注、正虛邪戀、陰液虧虛三類病因，分別采用清熱利濕、托里透毒、養陰清熱進行辨證施治。

1.4 療效判定標準 依據全國肛腸學術會議制定并經修訂統一的肛瘺療效標準判定：①痊愈：癥狀消失，肛瘺愈合；②無效：經治療后肛瘺未愈；③遠期治愈：隨訪1～3 年，原部位未見復發。后遺癥診斷標準：①肛門不全失禁：維持肛門括約功能的肌肉部分損傷，平時或排便時氣體及稀便不能控制；②肛門完全失禁：維持肛門功能的主要肌肉離斷，干、稀便及氣體均不能控制[3]。

2 結果

根據1997年全國肛腸學術會議制定的標準，本組病例1次手術治愈43例，5例接受了2次手術，治愈率為100%。隨訪時間1～3年，隨訪期間無復發、肛門狹窄變形等，有3例患者仍有輕度感覺性肛門失禁，有少許分泌物外溢。本組患者平均住院時間為18.5d。

3 討論

肛瘺是常見的肛門直腸疾病，一般多見于青壯年。中醫認為肛瘺病因是肛癰潰后，余毒未盡，蘊結不散，血行不暢，瘡口不合，日久成瘺?，F代醫學認為糞便經常侵入瘺管內口，同時因管道細小，迂曲不直，引流不暢，造成反復感染。

手術是治愈肛瘺的根本方法。而高位肛瘺首次復發率高，手術的關鍵是尋找和處理內口。其掛線機制是依靠掛線內的組織因缺血而逐漸壞死，瘺管被慢慢切開。優點是掛線內的組織在逐漸切開的過程中，基底創面部也逐漸開始愈合，括約肌雖然被切開，但斷端可愈合或被瘢痕組織所固定，因此不會引起肛門失禁。低位縫合，分出一段瘺管，可減輕痛苦，縮短療程。結合中醫傳統的掛線療法，可提高手術的成功率。

在臨床上具體應用時，筆者認為有幾點應予以注意：①內口的尋找。手術成敗的關健，在于正確地找到內口，并將其切開或切除[4]。②掛線方式的選擇。主管位于肛管直腸環以下，采用切開或掛線法；主管在肛管直腸環上方，采用低位切開高位掛線法。高位掛線低位縫合術安全有效，有利于括約肌和皮膚的修復，避免瘢痕攣縮引起肛門移位變形、肛門失禁，但縫合傷口一旦感染，反而使病情復雜化。③手術的操作。①剝離瘺管時要緊貼瘺管壁剝離，盡量避免損傷正常組織；②瘺管深達坐骨直腸窩或骨盆直腸間隙接近直腸壁者，剝離瘺管時一定要用一手指伸入直腸內，感受括約肌及腸壁厚度，注意不要損傷腸壁；③個別病例，瘺管較大、管壁較厚，剝離瘺管勢必損傷括約肌時，注意只縫合括約肌而不縫合其他切口，只要引流通暢，一般不會發生感染；④高位肛瘺通過肛尾韌帶，只能縱切，不能橫切，要盡量避免同時切斷兩處括約肌。同時要正確處理創面，使之引流通暢，防止假性愈合；⑤結合中醫治療。要求辨證施治：其中濕熱下注癥狀：流膿，膿質稠厚，肛門脹痛，局部灼熱，肛周潰破有口，按之有條索狀物通向肛內；正虛邪戀癥狀：流膿膿質稀薄，隱隱作痛，皮色暗淡，時潰時愈，肛周潰破，有膿液流出，按有條索狀物通向肛內，伴神疲乏力；陰液虧虛癥狀：潰口凹陷，漏道潛行，膿出稀薄，伴有潮熱盜汗，心煩口干。

綜上所述，肛瘺切除術結合掛線療法具有創面愈合時間短、患者痛苦小、肛門不變形、護理方便、手術復發率低等優點，是治療高位肛瘺較理想的術式，能有效保護肛門括約肌功能，具有愈合快、感染率低等優點。

[1] 袁漢雄,任東林,張思奮.中西醫結合治療復雜性肛瘺:附69例臨床分析[J].中國中西醫結合外科雜志,1996,2(1):12.

[2] 谷云飛,潘良富,朱秉宜.切開掛線對口引流治療復雜性肛瘺[J].中國肛腸病雜志,1993,6(3):78.

[3] 姜春英,管仲安.肛腸病新論[M].上海:第二軍醫大學出版社,2003:57-61, 72-73.

[4] 王傳華,王海艷.開窗掛線法治療高位復雜性肛瘺180例體會[J].中國實用外科雜志,1998,18(3):167-169.

Clinical observation on 48 Cases of High Anal Fistula Treated with Combined Fistulectomy Combined Thread-drawing Therapy

Wei Ronghui Liu Zongrong Li Zhixun Peng Wen Gong Yingsheng Shao Ming

Shenzhen nanshan hospital, Shenzhen Guangdong, p . R . 518052,China

To investigate the surgical procedure of high anal fistula and it′s therapeutic effects.Treatment of high anal fistula with combined use of fistulectomy and threaddrawing therapy a report of 48 cases.All cases surgery 43 cases were cured, 5 cases accepted a second surgery, cure rate was 100%.combined use of fistulectomy and threaddrawing therapy can effectively preserve the function of anal sphincter,it has quick heal and low infection rate.

High anal fistula; Surgical procedures, operative; Threaddrawing therapy

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.01-021

1672-2779（2012）-01-0045-02

（本文校對：王治華 收稿日期：2011-11-08）