臨床路徑在本科針灸教學中的應用

舒 適 錢小路 尤艷利 周 爽

臨床路徑在本科針灸教學中的應用

舒 適 錢小路 尤艷利 周 爽*

（解放軍第二軍醫大學中醫系，上海 200433）

闡述了臨床路徑的概念，分析了臨床路徑引入針灸臨床教學的意義，提出了設計詳細的教學內容，制訂教學步驟要求，并最終建立針灸臨床路徑教學模式的必要性。將臨床路徑理念引入針灸臨床教學，對針灸臨床教學和針灸人才培養具有極其重要的作用與意義。

臨床路徑；針灸學；臨床教學

針灸學是一門實踐性、操作性很強的學科，針灸臨床教學不僅是傳授理論知識，更需要培養學生的臨床思維和動手能力。目前，國內高等中醫藥院校的針灸臨床教學多數沿襲西醫傳統的教學模式，以課程、教師和教材為中心，偏重于教授理論知識，不注重學生自學能力、知識應用及創新能力的培養，嚴重阻礙了實用型中醫人才的成長[1-2]。為進一步改善這種狀況，借鑒國內外臨床路徑（clinical pathway，CP）的理念和研究成果，我們嘗試將臨床路徑的理念引入針灸臨床教學之中，以進一步提高針灸臨床教學的效果。

1 臨床路徑的概念

臨床路徑（clinical pathway，CP）指醫院共同針對某種疾病的監測、治療、康復和護理所制定的一項有嚴格順序的、有準確時間要求的診療計劃，是醫院為服務對象（患者及家屬）減少費用和有效保證高質量服務而實施的一種科學的服務與管理方法，是一種具有可計量性、標準化的單病種質量管理的臨床診療規范[3-4]。在美國、歐洲以及日本等發達國家醫療體系中，CP已經得到普遍的應用。其實施范圍也逐步由單純、簡單病種向危重、復雜、疑難病種過渡，并且有了較成熟的效果評價方法。自1999年臨床路徑被引入我國以來，很多醫院開展了試點和研究，這為臨床路徑在我國的廣泛推廣奠定了很好的基礎。我國衛生部已于2009年12月啟動臨床路徑管理試點工作，在2010年1月至2011年10月期間組織各試點醫院實施臨床路徑工作。

2 臨床路徑引入針灸臨床教學中的意義

據1995年美國《內科醫學年刊》報道，哈佛醫學院等將CP與其他教學方法結合起來形成臨床路徑教學方法。此法顯著提高實習醫師臨床動手能力、強化其在實施臨床診療活動的同時注重成本效益的意識。他們將CP納入教學計劃，在講課時將CP作為教學工具，探討CP中有爭議的臨床環節，將CP與臨床教學有機地結合起來。隨著CP在國內醫院中的應用日趨廣泛和成熟，以CP為平臺對實習學生組織教學方法引入國內醫學臨床教學過程勢在必行。可以預見，將臨床路徑理念引入針灸臨床教學將能取得滿意效果，并可能進一步提高教學質量[5-6]。

針灸學是臨床實踐性、操作性很強的學科。不斷強化學生臨床動手能力和建立臨床診療規范是針灸臨床教學的重點所在。我們像引進其他先進管理和教育創新方法一樣，把臨床路徑和臨床教學相結合，在臨床帶教中應用臨床路徑。通過引入標準化、規范化和程序化的CP，有助于學生構建針灸治療相應適應癥整體診療思維能力，明確針灸臨床診療步驟，提高學生的動手能力。同時也規范了帶教老師的臨床操作，減少由于每位臨床醫生的資歷、水平、經驗、針灸手法的偏好不同所造成的臨床帶教質量差異，進而改善針灸臨床教學質量。標準化、規范化的臨床路徑教學模式使針灸臨床帶教更加有章可循，使教學目標和計劃變得清晰明確[7]。

3 建立針灸臨床路徑教學模式

建立針灸臨床路徑教學模式是在針灸常見病癥臨床路徑的平臺基礎上，結合臨床疾病特點，設計詳細的教學內容，并制訂相應的教學步驟要求。

3.1 設計詳細的針灸CP教學內容 針灸臨床路徑教學必須根據臨床路徑的日程進度來設定詳細的教學內容和教學重點，每位帶教老師都應該清楚何時該做哪些內容的講解、示范和指導，學生對需要學習的內容也能做到心中有數，并能參與到針灸臨床路徑的診斷治療的每一個階段。這樣針灸臨床教學達到了可預見性、標準化、全面性和系統性。以針灸門診治療面癱教學為例，第一階段要求臨床教學在幫助學生復習診斷學、神經內科學等相關知識的基礎之上，結合對病史、癥狀、體征、輔助檢查結果明確診斷，進而決定是否即時予以針灸治療。這個過程一般為發病后第1周。第二階段是在明確診斷的基礎上，帶教針灸治療，注重針刺取穴、手法操作、方藥選用等相關中醫針灸基礎知識掌握，并能夠增強臨床操作實踐能力。這個過程一般為發病后1～3個月。第三階段是預后判斷和后期調養，時間為＞3個月。根據診療計劃，我們在安排教學內容時特別注重了前后銜接的順序性，增加了單位時間內信息傳授量，有效規范了教學流程，加強了對臨床教學內容和重要知識點的教授。

3.2 制定針灸CP 教學步驟要求 CP 教學目標在于最大限度的發揮學生臨床學習的主觀能動性，啟發學生學習的興趣，主動提出問題，并加以引導和對問題進行分析，著重提出問題的解決方法，而不是替代學生回答問題，由學生自身根據所提出的方法進行解答和評價。對于針灸臨床帶教來說，制定出每個疾病相應的CP教學要求是達到教學目標的保障。

以腦血管意外（中風）的病房CP教學為例，教學步驟要求：①由帶教教師預先向學生提供1份腦血管意外（中風）的CP文本（醫師版），可根據CP中某些診斷、鑒別診斷和治療的固定程序展開漸進式的提問，如：某床位病人發病時的臨床表現是什么？現在處于哪階段？主要與哪些疾病鑒別？他的頭顱CT顯示病變部位在哪？影像資料是否符合患者表現出來神經缺損癥狀？目前經典針灸療法有哪些？應該如何選擇針刺穴位和針刺手法？②實習生首先應盡快熟悉該病種的CP文本，然后查視病人，進行醫患溝通。通過親自詢問病史、查體及輔助檢查，掌握資料，增加感性認識；查閱教科書和參考書，將前期已學的基礎和臨床知識結合本病例融會貫通，圍繞提出的問題準備發言提綱，并在此過程中養成獨立思考的習慣。③按照臨床路徑，參與該患者的治療過程。盡快完善的相關準備（頭顱CT、MRI、TCD、頸動脈超聲、三大常規、凝血時間、肝腎功能等），了解相關檢查臨床意義，然后將患者的臨床特征及檢查結果與事先準備的資料相結合。④病例討論，由帶教教師隨機選1名學生對準備好的學習內容針對之前所提出的問題進行發言，小組的其他成員進行補充和糾正，不同的觀點可以展開討論。討論過程中學員也可提出問題，允許學員再次深入病房向患者詢問病史、查體。帶教教師按照臨床路徑引導討論的方向，緊緊圍繞主題進行，并給予必要的幫助，引導學生如何應用所學的理論知識去分析所遇到的問題，將討論引向深入。⑤最后由帶教教師根據實習教學要求和實際討論情況，對每一項設置問題進行總結發言，不僅要向實習生闡明問題的原因和結果，并且需要介紹一些新進展知識，避免填鴨式的長篇大論。⑥實習生隨帶教老師一起為患者進行治療[8]。

4 小結

在臨床實習和臨床教學過程中，引導學生采用已制訂的臨床路徑進行臨床技能和思維的訓練，使學生樹立高質量醫療服務和最佳臨床效果的實踐意識。作為一種新的臨床教學模式，臨床路徑理念引入針灸臨床教學，對針灸臨床教學和針灸人才培養無疑具有極其重要的作用與意義。

[1] 王勇.提高中醫臨床教學質量,培養實用型中醫人才[J].衛生職業教育, 2005,23(17):67-68.

[2] 庾慧.中西醫結合臨床教學引入臨床路徑理念的設計思路[J].中醫藥臨床雜志,2008,20(1):83-84.

[3] KJtehiner DJ, Bundred PE. Clinical pathways[J]. Med J Aust, 1999,172 (2):54-55.

[4] 李琳,王偉智,呂磊,等.關于臨床路徑的研究與思考[J].醫學研究生學報, 2003,16(11):877-878.

[5] 戴曉天,齊德廣,楊和平,等.引入臨床路徑理念,增強臨床教學效果[J].西北醫學教育,2004,12(5):436-438.

[6] Steven D, Pearson MD, Thomas H, et a1.Critical Pathways as a Strategy for Improving Care Problems and Potential[J]. Annals of internal medicine, 1995,123(12):941-948.

[7] 陳美仁,郭翔,羅湘筠.臨床路徑教學方法在專科針灸推拿專業實習教學中的應用[J].中華醫學教育雜志,2009,29(4):101-102.

[8] 陳綱,胡衛平.臨床路徑式教學法在婦產科臨床教學中的應用[J].醫學教育探索,2010,9(9):1224-1227.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.01-025

1672-2779（2012）-01-0052-02

（本文校對：張文娟 收稿日期：2011-08-21）