淺議避免甲狀腺大部切除術并發癥

王 莉

淺議避免甲狀腺大部切除術并發癥

王 莉

（吉林省白山市通化礦業集團總醫院，白山 134300）

甲狀腺手術；并發癥；喉返神經

甲狀腺大部切除術又稱次全切除術，是指單側（或者雙側）切除大部分甲狀腺，留甲狀腺后被膜的做法[1]。常用于甲狀腺功能亢進癥或者腺瘤、甲狀腺癌。手術中喉返、喉上神經損傷、甲狀旁腺損傷，術后大出血及甲狀腺危象是臨床上非常突出的問題，如處理不當會給病人造成終生痛苦。就這個問題依據我個人的臨床經驗，提出下面幾點建議，與同道探討。

1 避免損傷喉返神經

首先要知道在哪些操作步驟中會損傷喉返神經，按操作步驟的先后來敘述，損傷多發生在：①分離上級時，如果過深及腺體背面的內側就有可能損傷喉返神經進入喉部之前的一段。②分離腺體背面或解剖甲狀腺下動脈時，如果將腺體過度拉向或推向對側，就有可能牽動、拉傷喉返神經。③分離下級時，如果靠近氣管，又過度深及腺體背面的內側，就有可能損傷喉返神經。④分離、結扎甲狀腺下動脈時如果不靠近頸總動脈，不遠離腺體背面就有可能挫傷或結扎住喉返神經。⑤在預定的切除面上，用血管鉗夾住腺體固有膜做標志時，如果過度的深入腺背面就有可能夾傷喉返神經。⑥在腺體切除面上止血時，如果止血鉗端或貫穿縫扎太深入切除面內側的腺組織中，就在可能夾傷或扎住喉返神經。⑦縫合切除面的邊緣時，如果太深入腺體背面，就有可能扎住喉返神經。

在上述的操作步驟中，由于牽拉、挫夾而導致的喉返神經損傷及所引起的麻痹常能于術后3～6個月內恢復功能。但切斷或扎住喉返神經，則引起永久性麻痹，其發生率高達1%左右。要避免在術中直接損傷喉返神經，必須熟悉喉返神經的解剖走行。喉返神經走行在氣管、食管之間的溝內，并多在甲狀下動脈的分支間穿過。因此，喉返神經可和甲狀下動脈的分枝一起，被腫大的甲狀腺腺體或者結節推向外側，改變了它原來的走行位置，所以，分離結扎甲狀腺下動脈必須遠離腺體背面，靠近頸總動脈，結扎在甲狀腺下動脈的主干上。

2 避免甲狀旁腺的損傷

首先要熟悉甲狀旁腺的解剖部位。甲狀旁腺的數目常不一定，一般有4個，緊附在甲狀腺左右兩葉的背面，腺體呈圓形或卵圓形，黃褐色，質軟，約大如半個赤豆。兩個上甲狀腺的位置較固定，部位相當于環狀軟骨干緣的平面。兩個下甲狀腺旁腺的位置較不定，常位于兩葉背面，下級上方約一橫指處。問題是由于甲狀旁腺很難與甲狀腺小結節、小囊腫或淋巴結用肉眼區別，因此，手術要分辨和尋找甲狀旁腺很不容易。盡管由于甲狀旁腺的損傷引起嚴重的，持久的手術搐搦病例很少見，近年的資料統計其發生率約為0.3%，但一旦發生，其后果十分嚴重。所以要避免甲狀旁腺的損傷，主要的一點是在切除甲狀腺體時，必須保留腺體背面部分的完整。其次是結扎甲狀腺下動脈應在其主干，使其分枝仍然與咽喉部、氣管、食管的動脈分支相互保持著連接，以保持甲狀旁腺的血液供應。

3 避免再出血

術后24～28h內手術野的再出血，可以導致病人呼吸困難，甚至窒息死亡。這種情況在不少醫院發生過。頸部空間小、少量的積血即可壓迫氣管。造成術后再出血的原因是甲狀腺上動脈或較粗靜脈的結扎線脫落，或者更常見的是腺體切除面的嚴重滲血。手術時的仔細止血以及分別雙重結扎甲狀腺上動脈的前分支，是防止術后再出血的重要措施。另外在術中應該注意：①局部麻醉下，在縫合切口時讓病人用力咳嗽或屏氣，容易發現手術野是否還有出血點，從而立即進行處理；②頸部切口的左右兩端置入片狀乳膠管和引流時，強調引流一定要十分通暢。也就是說引流處的縫線不要太緊，引流管的兩側要有足夠空隙，讓術后的滲血容易流出。

4 避免喉上神經的損傷

喉上神經的損傷并不少見，但易被忽視。一般都損傷喉上神經外支，引起環甲肌癱瘓，以致病人的聲帶松軟，聲調低下，喉上神經的損傷多在處理甲狀腺上動脈時，離上極較遠，不細加分離，連著其周圍組織一并結扎，就有可能將喉上神經的外支結扎在內。注意到這一點，這個并發癥應該是可以避免的。

5 甲狀腺危象的預防

至于手術后的12～36h發生的甲狀腺危象，只要術前作好充分準備，待基礎代謝率接近正常、循環系統情況改善后手術，也是完全可以防止的。另外，在切除腺體時保留腺背面部分，使每側殘留的腺體大約如拇指的末節，這樣既可避免復發，又不至導致粘液性水腫，這是每個外科醫生都應該掌握的。

傳統的治療甲狀腺類疾病的方法很多，激素治療副作用大且療效不佳，而一些局部的切除手術中如傳統的縫合法也僅是單純的結節縫合，不但很難達到治愈的目的，也會對皮膚產生嚴重的壓迫，促進皮膚瘢痕的形成，不利于頸部美觀。甲狀腺大部切除術，為治愈甲狀腺類疾病提供了很好的依據。雖然手術的過程中，會有一些并發癥的出現，但其概率很低，短時間內臨床恢復良好。總之，采取甲狀腺大部切除術來治療良性甲狀腺疾病，可以達到預期的療效，很好地提高術后主觀滿意度，是臨床治療良性甲狀腺疾病的理想方法。

[1] 張瑞卿.甲狀腺大部切除術臨床療效分析[J].中外醫療,2009,2:45.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.01.054

1672-2779（2012）-01-0094-01

（本文校對：蘇玲 收稿日期：2011-11-06）