職業性急性刺激性氣體中毒救治分析

湯華萍

職業性急性刺激性氣體中毒救治分析

湯華萍

急性中毒；刺激性氣體；救治

2009年3月～2012年6月，我們共收治急性刺激性氣體中毒病例27例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料27例急性刺激性氣體中毒患者，其中男20例，女7例；年齡23～37歲，平均29歲。急性氨中毒2人，急性三氯氫硅中毒2人，急性溴甲烷中毒1人，急性氯氣中毒22人。

1.2病情分級根據“GBZ10-2002職業性急性溴甲烷中毒診斷標準”，“GBZ14-2002職業性急性氨中毒診斷標準”，“GBZ65-2002職業性急性氯氣中毒診斷標準”，2例為重度中毒，9例為中度中毒，16例為輕度中毒。

1.3臨床資料輕、中度中毒 25例，重度中毒 2例，均有咳嗽、咳痰、胸悶、氣急等呼吸道刺激癥狀，15例伴羞明、眼痛、流淚，5例痰中帶血。查體 27例患者均有眼結膜充血，全部病例均有咽充血，4例懸雍垂水腫，4例患者肺部有干性羅音或濕性羅音。1例氨中毒患者除痰中帶血，并咳出大量壞死脫落的氣管管型。中毒的共同特點是在現場未佩戴防毒面具。27例于中毒后25min～2h送到醫院急診。1例急性溴甲烷中毒患者因在外院治療3d后突然昏迷不醒轉來我院。

1.4輔助檢查全部病例均有白細胞總數及中性粒細胞增高，急性溴甲烷中毒1例肝功異常。20例胸片見雙肺紋理增強、紊亂。5例患者雙肺上中下野有淡片狀陰影。2例重度中毒患者胸片示兩肺野有大小不等、邊緣模糊的云絮狀陰影，1例陰影呈蝶形分布。2例重度中毒患者血氣分析示低氧血癥。

1.5治療方法全部病例入院后，臥床休息、吸氧、糖皮質激素防治肺水腫(根據癥狀、肺部體征、胸片、血氣分析決定用藥劑量)，給予霧化吸入(地塞米松5mg、慶大霉素8萬U、氯氣中毒用5%碳酸氫鈉10ml，其余中毒用0.9%氯化鈉10ml)每日2～4次不等。全部病例給予抗生素防治感染。1例患者昏迷給予甘露醇脫水防治腦水腫及活化腦細胞藥物。27例患者眼部癥狀明顯給予局部沖洗，滴抗生素眼藥水、眼膏。

2 結果

住院1d以后，癥狀均明顯好轉。7d以內胸片見逐漸吸收好轉。27例全部痊愈出院。出院時各項輔助檢查復查結果均正常。1例重度氨中毒和1例重度氯氣中毒1年后仍遺留輕度肺功能異常，顯示氣道反應性增高的表現。再次來診發病方式和臨床表現近似于支氣管哮喘發作。

3 討論

3.1關于急救現場急救要爭分奪秒，拖延數分即可造成嚴重呼吸道燒傷，對預后也起決定性作用。對身體污染處，就近用大量清水反復沖洗，稍延遲，角膜灼傷可造成不可逆的失明。本組肺水腫出現在中毒后30min～24h。肺水腫、氣道水腫峰期及脫膜感染期，有氣道梗阻征象時，及時氣管切開插管。我們對急性期患者在高頻噴射通氣(HFJV)下或經纖支鏡給氧（與吸痰交替）下進行纖支鏡檢查，未引起低氧血癥加重及其它意外。吸入性損傷引起低氧血癥，主要是肺分流量增加所致，呼吸衰竭以PEEP治療為宜。PEEP不宜超過 0.98 kPa（10 CmH2O），以免增加心臟循環負擔或發生縱隔、皮下氣腫或氣胸等并發癥。呼吸道繼發感染的防治在肺水腫期、脫膜期和恢復期均很重要。病初即氣管切開和做好吸痰時的呼吸道護理，嚴格消毒隔離，有條件時將患者置于層流無菌室，合理選用抗生素是防治呼吸道繼發感染的關鍵，對縮短病程或減少、減輕后遺癥也有重要意義。

3.2關于作用機理刺激性氣體通常以局部損害為主，其損害作用的共同特點是引起眼、呼吸道黏膜及皮膚不同程度的炎癥病理反應，刺激作用過強時可引起喉頭水腫、肺水腫以及全身反應。病變程度主要取決于吸入刺激性氣體的濃度和持續接觸時間；病變部位與其水溶性有關。水溶性高的毒物易溶解附著在濕潤的眼和上呼吸道黏膜局部，立即產生刺激作用，出現流淚、流涕、咽癢、嗆咳等癥狀，如氯化氫、氨；中等水溶性的毒物，其作用部位與濃度有關，低濃度時只侵犯眼和上呼吸道，如氯、二氧化硫，而高濃度時則可侵犯全呼吸道；水溶性低的毒物，通過上呼吸道時溶解少，故對上呼吸道刺激性較小，如二氧化碳，光氣，但易進入呼吸道深部，對肺組織產生刺激和腐蝕，常引起化學性肺炎或肺水腫。

3.3關于糖皮質激素的應用糖皮質激素有減輕肺泡上皮及內皮細胞損傷的作用，可減少滲出，減輕炎癥，緩解氣道痙攣，擴張血管、改善微循環，防止發生阻塞性細支氣管炎及纖維化。急性刺激性氣體中毒急性期癥狀基本緩解后兩周左右，咳嗽、咳痰、進行性呼吸困難、發紺等重又出現，多屬于阻塞性細支氣管炎。急性期大劑量糖皮質激素治療，使其發病率明顯降低。因此，急性刺激性氣體中毒不管輕、中、重度，均應使用糖皮質激素治療，預防肺水腫、阻塞性細支氣管炎、及肺纖維化的發生。本組患者均未發生上述三種病變，即得益于早期大劑量糖皮質激素的應用。因此，早期應用糖皮質激素，對急性期的治療和并發癥的預防，均有充分的藥理學基礎。

3.4關于其它器官損害有一部分刺激性氣體，除可引起呼吸道癥狀之外，還存在其它器官和系統損害。如溴甲烷中毒，除有呼吸道刺激癥狀之外，還有嚴重的神經系統損害，且有肝、腎、心等臟器損害。該毒物有較長潛伏期，短者 20min，長者可達5d，一般為 4～6h，這點應特別注意。在治療刺激性氣體中毒時，一定不要忽視該毒物的特點和其它臟器損害，以免治好了呼吸系統，忽略了其它器官系統，使治療效果大打折扣。

3.5關于預防本組病例發生急性中毒均為違反操作規程，不注意個人防護或防護不得力所致。作業人員對刺激性氣體中毒危害性認識不足，麻痹大意，根本不采取防護措施。因此作業中必須做好個人防護，這就需要做好安全防護培訓工作，這一點應引起足夠的重視。另一方面對毒物的化學特性和防護知識也應了解清楚。1例氨作業者，在現場有高濃度氨氣泄漏后，記得跑向上風向，于是，大吸一口現場的毒氣憋住，猛力跑向上風向，造成水溶性極高的高濃度氨大量溶解在呼吸道，出現氣管管型壞死、脫落，經積極治療后仍留有后遺癥。

[1]任引津,張壽林.急性化學物中毒救援手冊[M].上海:上海醫科大學出版社,2009:59-61.

[2]黎鰲,揚宗城.吸入性損傷[M].北京:人民軍醫出版社,2010: 302-309.

[3]謝秉煦,李溢煊,張錫煌,等.纖維支氣管鏡檢時高頻通氣與鼻導管吸氧血氣分析的比較[J].中華結核和呼吸系統疾病雜志,2010,8:309.

勝利油田勝北醫院，山東東營 257000