神經外科醫師顯微外科訓練體會※

嚴 勇 吳小軍 陳菊祥 錢 俊 張 磊 梅其勇 盧亦成

（上海長征醫院神經外科，上海200003）

神經外科醫師顯微外科訓練體會※

嚴 勇 吳小軍 陳菊祥 錢 俊 張 磊 梅其勇 盧亦成

（上海長征醫院神經外科，上海200003）

神經外科；醫師；顯微外科；教育

自1968年起，以瑞士學者Yasargil為代表的大師們開始將顯微鏡引入神經外科手術中來，50年間顯微神經外科取得了長足的發展，開辟了神經外科的顯微外科時代。手術顯微鏡大大改善了手術野的照明和視覺效果，讓醫生的手術操作變得更為精細、準確，也使許多以往不能進行的手術變為可能[1]。由于顯微神經外科手術與裸眼手術有很大差別，進入臨床手術前，青年神經外科醫生需要在實驗室中進行系統的顯微外科操作訓練，為將來順利過渡到患者身上進行顯微外科手術打下堅實基礎，保證了手術的安全，減少了醫源性損害[2]。最近幾年，在醫院和科室大力幫助下，我們科室青年醫生已經在實驗室中進行了多批次、系統性的顯微外科訓練，現將心得體會同大家分享。

1 實驗室建設

目前國內顯微神經外科培訓中心數量仍顯不足，我們的體會是建立一個基本的顯微外科訓練中心所需的條件并不高，符合條件的顯微外科實驗室僅需要具備以下幾個條件：①顯微鏡，可用低端雙目帶冷光源的手術顯微鏡或者從臨床淘汰的舊顯微鏡來做訓練用鏡。②實驗動物（大鼠）和相應的飼養條件（籠舍、飼料等）。③手術照明燈（可用臺燈代替）。④麻醉藥物：戊巴比妥鈉，對動物循環和呼吸系統抑制較弱，藥品價格也很便宜，用時配成1～3%生理鹽水溶液。對于大鼠的麻醉我們常規采用腹腔注射，操作簡單易行，注射后大鼠很快就進入麻醉期，使用劑量通常為40～45mg/kg體重。腹腔注射一次給藥的有效時間符合實際要求。有時可以結合局部麻醉，用1～2%利多卡因行局部皮下注射，達到加強局部麻醉效果的作用，可以減少全身麻醉的藥物用量，避免動物因麻醉過深死亡。⑤顯微器械血管吻合包：包括顯微鑷、顯微針持、顯微剪、臨時血管夾等。⑥實驗房間：面積以能放下顯微鏡和操作臺即可，具有正常通風和光照條件。⑦其他：動物固定板、各型號的無損傷縫線（8-0，9-0、10-0、12-0等）、常規縫合包、無菌手套、消毒棉簽和消毒液、紗布及細硅膠管等[3]。

2 培訓步驟

進行訓練之前，一定要先系統學習顯微外科相關知識，包括學習顯微神經外科教材和觀看血管吻合手術錄像，并請教授或高年資主治醫師解讀錄像，這樣在具體操作前能對實驗步驟、手法、技巧有較好了解。完成上述學習內容大概需要1周左右時間，之后就可以進入顯微外科實驗室訓練。訓練第一步從縫合紗布開始，通過縫和紗布訓練基本的持針、穿針、走線、接線、打結和剪線技巧，鍛煉手眼協調性和手的穩定性。第二步縫合手套或者橡皮片：在鏡下練習將乳膠手套切口或者乳膠橡皮片縫合，該階段訓練如何在有彈性的材料上進針、出針、打結和剪線。第三步縫植物葉片或者花瓣：植物葉片質地較脆，該訓練主要練習如何沿縫合針的弧度進針、出針，如何在較脆的材料上打結，同時也訓練了手指對縫合力度、角度的把握。第四步吻合硅膠管，我們選擇管徑2mm到4mm的軟質硅膠管作為訓練對象，練習兩針法或者三針法吻合管狀材料。最后一步才是縫大鼠血管，通過縫合大鼠的動靜脈來模擬人體血管的吻合，成功通暢吻合活體血管是顯微外科訓練的最終目標。

3 訓練內容

用大鼠進行實驗時，常用的目標血管包括股動-靜脈，腹主動-靜脈，尾動-靜脈、肱動-靜脈等。我們常用股動脈和尾動脈。大鼠尾部血管較細，縫合難度較高，但可以從遠心端到近心端進行反復練習縫合，這樣一條尾部血管可以練習多次縫合，節省實驗動物，也可以由此觀察吻合是否有效，因為如果吻合效果不佳，遠端尾部將會壞死。具體操作如下：待大鼠麻醉滿意后，取仰臥位，橡皮筋固定四肢和頭部，頭部可以固定于大鼠上頜切牙。常規消毒鋪洞巾，沿腹側正中切開尾部皮膚，必要時局部注射1～2%利多卡因有利于加強麻醉效果，并撐開皮下組織減少出血。切開皮膚前不要過深以防損傷血管。尾動-靜脈通常位于大鼠尾巴的腹側中線，血管外包裹一層較韌的鞘膜，在顯微鏡下，可用1ml空針的針頭將此鞘膜輕輕挑開，顯微剪剪開鞘膜約2～3cm。然后鈍性結合銳性分離血管周圍結締組織，將血管逐漸完全游離。之后在游離血管的下方墊一乳膠片，以增加視野對比，便于操作。將動脈的兩端用臨時血管夾夾閉后剪斷。用1%利多卡因沖洗血管腔以擴張血管，將血管斷端的外膜提起牽拉后剪除。吻合方式包括端端吻合和端側吻合。端端吻合時，先在血管斷端兩側縫兩針固定，留長線以便牽拉；一面通常縫合3～5針（根據血管直徑）；然后翻轉縫合對面；一條血管共縫合8～12針。端側吻合時，需要分離兩條血管；尾部動脈兩側通常有靜脈伴行，可以行動脈、靜脈端側吻合。將一條血管部分側壁剪除形成缺口，利多卡因或生理鹽水沖洗擴張管徑，剪除血管外膜，將另一條血管的游離端與之吻合；同樣在兩側先縫合兩針留線，縫合一面，然后翻轉、縫合對面；針距注意勻稱，避免過疏或過密；進針出針需看清以免縫及對側血管壁。縫合結束后，首先放開遠端血管夾，然后放開近端；注意吻合處有無出血，緩慢的滲血可用濕棉片或者止血紗輕輕壓迫數分鐘，出血多可停止；出血較快時多因為該處針距過寬，常需加縫。其次檢查血管的通暢性：將血管近心端夾閉，將血液從血管中擠出，再將近心端開放，觀察血液能否順暢通過吻合處、血管遠心端能否快速膨起，以判斷血管通暢與否。熟練后尾動脈血管（直徑1.0～1.5mm）吻合時間在20min內，且該處血管直徑略大于我們顳淺動脈-大腦中動脈吻合血管，在實驗室能熟練吻合尾動脈后，在術中做顳淺-大腦中動脈吻合非常輕松[3-4]。

4 操作技巧

顯微外科訓練是一個非常有趣的學習過程，同時完成整個訓練也需要細心和耐心。訓練應循序漸進，先從基本功練起，勿著急縫合動物血管。需要持之以恒，反復練習，吻合成功血管數量最好達80～100條。我們的經驗是每天訓練時間不能少于2h，整個訓練持續2月，堅持完成整個訓練基本能達到100條左右尾動脈吻合數量，這樣訓練出的血管吻合水平完全可以達到臨床要求。實驗時不要違反動物倫理學，善待動物，平時保持籠舍清潔、定時投喂食水，處死動物時最好在麻醉狀態下，減少動物痛苦。練習時最好2～3人分組，由教授或高年資主治醫師指導，發揮團隊精神，群策群力，既可以練習鏡下主刀和一助的配合，又可以相互學習、相互鼓勵。

以上是我們在進行顯微外科訓練中的一些體會，完成過該項訓練的青年神經外科醫生都感覺進行這樣的學習非常重要，因為這樣不僅可以掌握腦血管顱內外搭橋術的基本技能，對于那些將來有志從事顱腦腫瘤的青年醫生而言，這樣的訓練同樣可以大大提高他們的顯微神經外科操作水平。我們認為，隨著神經外科專科準入制度的建立以及神經外科專科醫生準入資格的提高，在大的三級甲等醫院和神經外科專科中心，甚至是更低級別醫院的神經外科，建立專門的顯微神經外科訓練實驗室將會成為一種趨勢和要求，會有更多的青年神經外科醫生受益于這樣的訓練，最終造福于更多的患者[5]。

[1] 王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005:1116-1120.

[2] 陳德強,殷惠芬.開放顯微外科實驗室教學培養大學生的創造性思維[J].中醫教育,2004,(23):5-6.

[3] 石祥恩.顯微神經外科技術訓練教程[M].北京:北京大學醫學出版社, 2006.

[4] 寶全,胡祥.血管解剖在精準外科中的應用[J].中華普外科手術學雜志, 2011,(5):61-63.

[5] 王晨,王志江.我國神經外科專科醫師培養的實踐與思考[J].醫院院長論壇,2009(1):26-28.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.15.054

1672-2779（2012）-15-0084-02

蘇玲

2012-06-01）

本課題受到長征醫院2010年教學改革課題《MRI、DTI結合神經導航技術在神經外科臨床解剖CBL教學中的應用》的資助