重癥急性胰腺炎血液濾過聯合血液灌流護理體會

夏德萍

（重慶銅梁縣人民醫院，重慶402560）

重癥急性胰腺炎血液濾過聯合血液灌流護理體會

夏德萍

（重慶銅梁縣人民醫院，重慶402560）

重癥急性胰腺炎；血液濾過；血液灌流；護理

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是常見急腹癥，因其發病突然，臨床表現復雜，病情進展迅速，易引起全身多臟器、多器官損害甚至衰竭，病死率高，治療費用高，造成患者不良的身心反應，影響患者的身心健康和治療效果，是臨床醫護難題之一[1]。近年來，SAP的治療多采用內科綜合治療，結合血液濾過聯合血液灌流（HP）的治療，大大地降低了病死率，提高了治愈率[2,3]。我科于2009年1月至2011年3月，對收冶的10例SAP患者，進行血液濾過聯合HP的治療，在嚴密而系統的護理下，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10例SAP患者，男性7例，女性3例；膽源性SAP8例，高脂血癥性SAP2例。10例SAP的診斷均符合最新版《急性胰腺炎診治指南》的臨床診斷及分級標準[4]。

1.2 方法 全組病例均在24h內采取內科綜合治療措施，一般措施有嚴密監測生命體征、禁食禁飲、胃腸減壓等。藥物主要聯合應用生長抑素，質子泵劑，抗生素；同時重視糾正低氧血癥和水電解質、酸堿平衡紊亂。實施血液濾過聯合HP，選用珠海健帆HA330型血液灌流器串聯于血濾器之前，血管通路選用股靜脈或頸內靜脈插管，血流量150ml/min。血濾器采用德國FemsiusF60聚砜膜，面積1.2m×1.2m；CRRT采用德國貝朗透析機，HP每次2h，血流量150～250 ml/min；置換液按Prot配方自制，以前置換方式輸入，每次8～20h。抗凝方法：通常采用普通肝素抗凝，對嚴重出血傾向者減少肝素用量或選用低分子量肝素或無肝素血液濾過治療中須仔細觀察皮膚、口腔黏膜等處有無出血，若出血嚴重應減量或下機后用魚精蛋白抵消。

1.3 結果 連續性血液濾過聯合HP治療過程中未發生出血、低血壓等不良反應。治療后體溫、呼吸、心率均有所降低，自覺癥狀明顯好轉。HP聯合連續性血液濾過治療后，血尿素氮（BUN）、血肌酐？（SCr）、血淀粉酶（AMs）、血轉氨酶（AST）均有明顯降低。患者經非手術治療治愈出院9例，病情惡化自動轉院1例。

2 護理

2.1 血液濾過聯合血液灌流護理

2.1.1 導管護理 因血流量需達到250～300ml/min才能達到理想的治療效果，根據患者病情選擇導管的置管位置，一般選用股靜脈或頸內靜脈置管，置管后注意觀察穿刺點有無血腫，保持局部清潔、干燥，如有滲血或滲液及時更換敷料，預防感染。避免患者過度體位變化，如治療過程中出現血流量不足，應及時調整導管位置。先進行2h血液灌流后，繼續血液濾過治療12h，治療結束后，予1:2肝素鹽水封管；拔管后至少壓迫30 min，防止血腫的發生。10例患者均為頸內靜脈置管，平均留管時間（10±4.3）d，均未發生血腫及導管感染。

3.1.2 抗凝治療護理 抗凝治療是完成血液濾過聯合血液灌流治療的關鍵，因SAP患者本身有出血、壞死傾向，治療前檢查患者的凝血功能，根據凝血指標選擇抗凝方式；整個血液凈化治療過程定時監測凝血指標，用肝素抗凝每2～4h測1次，無肝素抗凝可適當延長檢測時間；嚴密觀察濾器的顏色是否加深發黑、靜脈壺有無血凝塊，每隔1h用等滲鹽水100ml沖洗濾器，必要時及時更換濾器。本組5例患者用低分子肝素抗凝，5例為無肝素抗凝，3例無肝素抗凝患者在治療5～6h后出現濾器凝血，及時更換濾器后繼續行血液濾過治療。

3.1.3 血液濾過聯合血液灌流時的監視與護理 SAP患者應用血液濾過能糾正低氧血癥和水電解質、酸堿平衡紊亂。應用血液灌流則可清除大量炎癥介質。治療過程密切監視機器運轉情況及置換出廢液的顏色，防止空氣栓塞、濾器凝血和破膜漏血；置換液現配現用，電解質成分可根椐患者具體情況調整；血液濾過時調整1d內輸液量，盡量在血液濾過結束前輸入，防止未行血液濾過輸入過多液體造成容量負荷過重；根據醫囑嚴格執行超濾量，盡量勻速超濾，以免血流動力學造成影響。本組病例無空氣栓塞及破膜漏血現象，未出現因置換液配制不均導致電解質紊亂。

3.1.4 保持內環境平衡 SPA患者往往引起循環和呼吸系統的功能改變，造成水、電解質和酸堿失衡；血液濾過時置換量可達到每日40～120L，對內環境具有強大的調控作用，置換液的成分嚴重影響患者的內環境。嚴格按照醫囑配制置換液，電解質成分的加入經2人核對并在置換液袋上明確標示；每4h監測血電解質及血氣分析，及時向醫生匯報結果，以調整置換液配方，避免醫源性內環境紊亂；正確留取血標本，采用外周靜脈采血，禁止在行血液濾過的管路中抽取血標本。

3.2 透析液及置換液溫度 血液濾過及腹膜透析時大量液體的輸入，可造成患者低體溫，加重腹痛。將置換液及透析液加溫后使用，使用干加溫，如把透析液放在微波爐或衡溫箱中加熱至37℃后使用，使患者感覺舒適，減輕腹腔內臟器痙攣、毛細血管收縮，以減輕患者腹痛及寒顫的發生。本組第1例患者，因置換液與透析液均未加溫，治療2h后出現寒顫、腹痛，考慮與輸入大量未加溫的置換液和透析液有關，立即將置換液及透析液加溫后使用，同時予加蓋棉被及提高室溫，20min后癥狀緩解；其余9例未出現類似癥狀。

3.3 基礎護理 評估患者全身情況，配合醫生做好各項輔助檢查。嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、心率、血氧飽和度和血糖的變化。同時觀察腹痛及有無高熱等情況。記錄24h液體出入量，防止水電解質失衡，及時給醫生提供準確信息。每日口腔護理2次，保持口腔清潔，防止口腔感染。鼓勵患者堅持有效的咳嗽和深呼吸，必要時翻身拍背、霧化吸入，防止肺部感染；定時翻身，防壓瘡發生。

3.4 重要臟器的監護 密切監護相關重要器官的功能狀態，及時給醫生提供信息，盡量掌握多器官功能衰竭的判別標準，并做好相應的防護工作。①嚴密觀察生命體征，防止休克發生。②使用心電監護儀監測，及時了解心功能的變化。③腎功能的監護，詳細記錄每小時尿量、尿比重及24h出入量。④糖尿病患者應定時監測血糖，預防低血糖發生。⑤注意觀察嘔吐物的量和顏色及性質，行胃腸減壓者，觀察引流量、顏色及性質。患者有無排氣、自主排便、排便的顏色。

3.5 心理護理 急性胰腺炎起病急驟，病情復雜，患者對疾病的突然發作缺乏思想準備，心理上處于應激狀態，使交感神經興奮，常出現緊張不安、焦慮、恐懼心理，易發生應激性反應，誘發或加重急性胰腺炎，患者家屬也往往情緒緊張、焦慮、煩躁。做好病情觀察和心理護理，可幫助患者消除緊張、焦慮及恐懼心理，使其有安全感，配合治療和護理。①將心理護理貫穿整個SAP護理過程，與患者建立良好的醫患關系，在患者需要幫助時始終陪伴在患者身邊；對患者護理時要注意動作輕柔，與患者多做語言的交流，運用溝通技巧聽取患者主訴，用體貼溫和、支持等方法安慰患者，教會患者自我護理。②針對患者的緊張和不安的情緒，強調成功治愈的病例，讓患者了解急性胰腺炎的病因、發展及轉歸；耐心解釋所做檢查或治療的意義，解除患者的疑慮，爭取最好的配合，動員家屬積極配合心理護理，同時用自己的愛心讓患者感覺到醫護人員對他們支持和全心全意和他們一起與疾病作斗爭的決心，從而樹立戰勝疾病的信心。③根據患者的文化程度，針對其對疾病的認識不足所造成的心理壓力，采用通俗易懂的語言對患者做好健康指導。④合理滿足患者提出的各種問題，適當照顧患者的生活習慣和愛好，針對不同的患者給予不同的心理護理。教會患者放松法、音樂療法，轉移其注意力。

3.6 營養支持 為減少胰腺分泌，禁食是急性重癥胰腺炎早期治療的基本原則。但禁食可迅速導致營養不良，因此急性重癥胰腺炎患者需早期給予營養支持。患者在急性期內禁食，應行完全胃腸外營養，通過靜脈置管將營養混入營養袋內勻速靜脈滴注，密切監護患者的血糖和尿糖，并防止藥液外滲。根據病情，遵醫囑開放飲食后，應指導患者制定好食譜，進食清淡、低脂、低糖、低蛋白、易消化的食物，少食多餐，勿暴飲暴食。預防并發癥：①胃腸道反應。主要有腹瀉、腹脹、腸痙攣、惡心、嘔吐和便秘，多系患者對營養液不適應，滴注的速度、濃度、溫度不適宜或營養液被污染等，應降低營養液的濃度，減慢滴注的速度。②誤吸。如突然出現咳嗽、呼吸困難、心動過速、發熱等，多由吞咽反射減弱、胃排空延遲和食管反流引起，應立即停止輸入，頭偏向一側，清理呼吸道，抽出胃內殘留的營養液。

4 討論

急性重癥胰腺炎時胰腺組織細胞充血、水腫、壞死，微循環障礙，胰腺酶性有毒物質大量外滲，刺激和釋放炎性介質，腸道缺血缺氧，腸黏膜屏障損傷，易出現腸道菌群失調，細菌進入體循環，誘發和加重多臟器功能障礙[4]。所以及早治療并給予相應護理，對于減少胰腺分泌、避免對胰腺的刺激、防止并發癥十分重要。通過護理措施，使患者獲得理想的醫療護理服務，充分體現“以人為本”的護理理念，有利于患者獲得治療或護理的相關信息。嚴格無菌操作，做好管道護理，密切觀察病情變化，注意透析液、置換液溫度是否合適，保持內環境平衡，是提高SAP搶救成功率、改善預后、降低死亡率的重要保證。通過對患者心理需求的評估，采取個性化的心理護理措施，滿足患者及家屬心理需求，能明顯緩解患者的心理癥狀，改善其健康狀況。還能使患者積極、主動參與護理過程，采用健康的行為；加強護患溝通，減少醫患糾紛，提高患者的滿意度。

[1] 趙玉沛,陳革.重癥急性胰腺炎[J].中國實用外科雜志,2003,23(9):517-518.

[2] 楊曉娟,李麗霞,王淑賢.血液灌流與血液透析濾過聯用治療重癥急性胰腺炎合并急性腎功能衰竭[J].中國危重病急救醫學,2007,19(8):476.

[3] 賈春紅.血液灌流聯合血液透析治療重癥急性胰腺炎9例療效觀察[J].中國中西醫結合急救雜志,2008,15(6):349.

[4] 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南[S].中華外科雜志,2007,45(11):727-729.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.15.079

1672-2779（2012）-15-0120-02

蘇玲

2012-05-07）