門診不合格處方分析及改進措施

武衛紅

（河南省平頂山市第一人民醫院，平頂山467000）

門診不合格處方分析及改進措施

武衛紅

（河南省平頂山市第一人民醫院，平頂山467000）

目的 了解我院門診藥房處方現狀，分析造成不合格處方的原因。方法 隨機抽查我院2011年2-8月部分門診處方10000張，按照相關規定，對處方的規范性和用藥的合理性進行分析評價。結果 在抽取的10000張處方中，有423張處方不合格，占4.23%。其中不合格處方中書寫不規范處方248張，用藥不合理處方143張，超常處方32張。結論 醫師與藥師要不斷加強藥學知識學習，使處方規范，用藥合理。

不合格處方；分析；合理用藥

處方是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師在診療活動中為患者開具的，由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員審核、調配、核對并作為患者用藥憑證的醫療文書。處方質量直接關系到患者的疾病治療效果與用藥安全，按照《處方管理辦法》第4章14條規定：“醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按診療規范、藥品說明書中的適應癥、藥理作用、用量用法、禁忌、不良反應和注意事項開具處方”，但是處方不規范及處方中出現的不合理用藥、藥物濫用等現象還時有發生。為了提高處方質量，促進合理用藥，保證患者用藥安全，筆者對我院2011年2～8月門診處方進行調查，現報告如下。

1 資料與方法

隨機抽取我院2011年2月至8月份門診處方10000張，處方樣本來自全院門診各專科，具有一定的代表性。根據2010年衛生部關于印發《醫院處方點評管理規范（試行）的通知》的要求，《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《新編藥物學》、藥品的使用說明書等相關資料，對處方進行整理統計和系統分析。

2 結果

10000張處方中，不合格處方423張，占抽查總數的4.23%。按照《醫院處方點評管理規范》的要求將不合理處方分為不規范處方、用藥不適宜處方和超常處方。①書寫不規范處方248張，包括處方前記缺項或錯誤的58張，開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的55張，藥品單位、規格、劑型書寫不正確51張，藥品通用名書寫不規范39張，修改處未簽名及未注明修改日期的24張，開具處方后空白處未畫斜線的11張，無醫師簽字的5張，未注明皮試結果的5張；②用藥不適宜處方143張，包括藥品適應癥與臨床診斷不符的35張，選擇藥物不當的32張，配伍不當的26張，用法用量不合理的21張，溶媒使用不當的18張，重復用藥的11張；③超常處方32張，包括無適應癥用藥22張，無正當理由超說明書用藥的10張。

3 分析

3.1 不規范處方 從以上分析可以看出，不合格處方主要是不規范處方，比例占58.63%，其次就是用藥不合理處方，占到了33.81%，超常處方占的比例最少，占到了7.65%。

3.1.1 處方前記、后記內容缺失或錯誤 常見有漏寫門診號、科別、年齡，年齡只寫數字（不寫歲、月、天），誤寫病人姓名，性別寫反等等，致使收費處不能準確錄入病人資料，無法跟蹤患者的用藥情況，同時也給藥師審核處方、調配發藥帶來不少麻煩。

3.1.2 處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全 臨床診斷常常有漏寫或簡寫的現象，如慢支、毛支等等。

3.1.3 藥品單位、規格、劑型書寫不正確 未寫規格和劑型、規格寫錯占了很大比例。如纈沙坦膠囊80mg寫成80g，清咳平喘口服液10ml寫成10mg等等。

3.1.4 未使用藥品通用名或藥品通用名書寫不規范 有的處方還會出現藥品商品名稱，如嗎丁啉、心痛定、博利康尼等；另外任意縮寫或中文、拉丁文混寫也比較常見，如注射用腦蛋白水解物寫成腦蛋白粉針、復方甘草片寫成Co甘草片。

3.1.5 開具處方后空白處未畫斜線 處方管理法要求開具處方后的空白處醫師應畫一斜線，以示處方結束，而有些醫師卻很難養成習慣。

3.2 用藥不適宜處方

3.2.1 藥品適應癥與臨床診斷不符 如診斷為病毒性感冒，有些醫生習慣用病毒唑與大劑量青霉素G或頭孢菌素合用，治療病毒感染應以抗病毒藥物為主，不宜大量使用抗生素，此時大量使用抗生素不僅是一種浪費，而且可引起不良反應，促使細菌產生耐藥性，增加合并癥，延長病程。

3.2.2 選擇藥物不當 如克林霉素磷酸酯用于2歲兒童，克林霉素可增加神經肌肉阻滯作用，4歲以下兒童慎用；還有尼爾雌醇用于有高血壓病史的更年期綜合征患者，尼爾雌醇有升壓作用，高血壓患者禁用此藥。

3.2.3 配伍不合理 如蒙脫石散（思密達）和抗菌藥合用，蒙脫石散是一種強吸附劑，對消化道內的病毒、病菌及其產生的毒素都有較強的固定作用，對其他藥物也有吸附作用。兩藥須合用時，應在服用蒙脫石散1h之前服用其他藥物[1]。

3.2.4 用法用量不合理 如美洛昔康片，處方開具為1次服用7.5mg，1天2次。美洛昔康在人體內的血漿半衰期為20h，只需每日給藥1次就可以達到有效治療濃度，若給藥次數過多，則血藥濃度過高，不良反應也相應增加。在檢查中發現有的處方用藥時間過長，如鹽酸洛美沙星用藥時間為14d，不但給患者增加經濟負擔，而且還違反處方管理辦法中7d用藥量的規定[2]。

3.2.5 溶媒使用不合理 如紅花注射液20ml和0.9%氯化鈉注射液250ml配伍使用，不符合說明書以5%～10%葡萄糖注射液稀釋的要求，中藥注射劑組成成分很復雜，應嚴格按說明書推薦選擇溶媒。

3.2.6 重復用藥 優降糖與二甲雙胍、消渴丸聯用，消渴丸含有優降糖，同時服用易導致低血糖反應。

3.3 超常處方

3.3.1 無適應癥用藥 原本是看某一疾病的患者，在診療時要求另外開具一些自己所需備用的藥品。如診斷為慢性咽喉炎，處方上卻開有美托洛爾片；診斷為乳腺增生，處方卻開具蘭索拉唑膠囊。

3.3.2 無正當理由超說明書用藥 如慢性病超過7天用藥量、急診處方超過3天用藥量、1張處方超過5種藥品，醫師并未在處方上注明理由。

4 討論

根據以上我院門診處方質量調查的分析結果可以看出，臨床上造成不合格處方的主要原因有以下幾點：①醫師方面：由于門診量過大，醫生工作過忙，不重視處方管理法學習，重治療，輕處方；另外藥物品種不斷增加，臨床醫師的藥品相關知識和信息不足也是不可忽視的因素。藥劑科應及時向臨床醫師發放新藥藥品說明書，使其掌握適應癥、藥物相互作用、不良反應等。②藥師方面：門診發藥窗口應嚴把處方質量關，認真落實“四查十對”，同時還要加強培訓和學習，不斷提高藥師的業務素質，切實提高審方能力。③管理方面：醫院應高度重視處方質量，認真做好處方點評工作，建立處方質量獎懲機制。

[1] 劉茂順,范建榮,牛軍平.17092張處方分析[J].中國醫刊,2000,35(2):43.

[2] 衛生部.處方管理辦法[S].衛生部令第53號.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.15.103

1672-2779（2012）-15-0156-02

王治華

2012-06-12）