培養進修醫生熟練掌握慢誘導氣管插管全身麻醉的教學經驗

傅強 孫立米 衛東 張宏

（解放軍總醫院麻醉手術中心，北京100853）

培養進修醫生熟練掌握慢誘導氣管插管全身麻醉的教學經驗

傅強 孫立米 衛東 張宏

（解放軍總醫院麻醉手術中心，北京100853）

慢誘導氣管插管全身麻醉是我科麻醉特色，如何使進修醫生熟練掌握該麻醉方法，本文就入科前教育、重視理論學習、強調規范化操作和大訓練麻醉例數培養圍術期管理等方面進行了研究討論，總結教學經驗。

全身麻醉；慢誘導；氣管插管；教學

慢誘導氣管插管全身麻醉是我院的麻醉特色，每年完成慢誘導氣管插管全麻3～4萬例，積累了大量的針對進修醫師的臨床教學經驗，全國各地許多麻醉科醫師慕名前來我科學習該項技術。慢誘導氣管插管的最大特點是保留了患者的自主呼吸，贏得了充分的插管時間，完善的咽喉、氣管內表面麻醉對減輕插管時心血管反應作用肯定，對患者的生理干擾較小。現結合我科多年的臨床帶教經驗，就如何培養進修醫師熟練掌握慢誘導氣管插管全身麻醉做一探討。

1 明確學習目標，強化入科前教育

進修醫生進科正式工作前，我科會安排專人負責全體進修生入科前教育，主要培養他們嚴謹的工作態度和高度負責的責任感，學習每日工作流程和進行規范示教，其中一課就包括講授慢誘導氣管插管全麻，包括如何進行氣道評估，慢誘導插管的實施步驟、方法及注意事項，讓進修醫生掌握插管慢誘導氣管插管全麻相關的理論知識。強調麻醉誘導前進行困難氣道評估的必要性，合理選擇麻醉誘導方法。因為慢誘導氣管插管在困難氣道病人全麻時具有極大的優勢，可大大提高患者安全性，避免因為氣管插管失敗而患者自主呼吸被肌松藥打掉后造成的危險局面，特別適用于困難氣道患者或急診飽胃病人，且輔助插管工具不足、麻醉醫師人手少的情況，減少麻醉安全隱患。另外慢誘導插管誘導麻醉藥物劑量較小，既可避免藥物對循環系統的抑制，又能防止插管時因麻醉過淺所致的心血管反應達到維持心血管功能穩定的目的。

2 重視理論學習，擴展麻醉進修生臨床視野

麻醉學科是基礎醫學和臨床醫學相結合的學科，涉及知識面廣，直接關系到患者的生存和健康。每周三利用晨課講授麻醉相關理論知識，包括麻醉藥理，生理及各類手術或特殊患者的麻醉，并允許進修生積極提問，參與討論，加快其對理論知識和實踐技能的掌握，提高其作為麻醉醫師的綜合素質。每周五晨課進行特殊病例討論，對過去一段時間全科醫生碰到的特殊麻醉病例制作成幻燈片，總結和檢討麻醉中的經驗和教訓，提高醫師圍術期患者麻醉處理水平，彌補由于時間和空間的限制不能看到救治全過程和在進修過程中碰不到某些麻醉意外的缺憾，提高其麻醉管理能力。運用多媒體形象化教學手段提高教學效果，加強直觀教學、應用現代化教學手段是教學取得良好效果的必要措施[1]，達到提高麻醉進修生臨床思維能力，擴展知識視野的目的。進修醫生的理論水平顯著提高，能把一些新知識、新觀念帶回自己所在的醫院和科室，對麻醉醫學的普及和發展具有重大意義。

3 規范化教學氣管插管操作，提高解決困難氣道能力

科主任對進修生教學全面負責，選擇工作能力強、積極性高、責任心強的醫生進行帶教，規范帶教模式，采取“一對一”（一個教師帶一個學生）的帶教方式，時間為1個月。首先讓進修醫師了解充分的表麻、成功的環甲膜穿刺和適度鎮靜鎮痛是慢誘導氣管插管的前提，因為只有采取口腔、咽喉黏膜表面麻醉下氣管插管，才能使插管時患者的心血管反應趨于平穩，有利于重要器官維持氧供需平衡。其原因在于咽、喉、氣管黏膜感受器的傳導被充分阻滯，使患者適度鎮靜，以及芬太尼降低了感受器的敏感性，使傳入神經興奮傳導減少，即兒茶酚胺的釋放減少，心血管副反應減輕[2]。然后需要掌握慢誘導插管操作技巧，快誘導快誘導插管操作過程中，強調顯露聲門清晰是氣管插管成功的關鍵，在“三線合一”基礎上，循序推進喉鏡片，將舌體置于喉鏡片上或將舌體推開，使喉鏡片移至正中位暴露聲門。而慢誘導插管則在給予小劑量鎮靜鎮痛藥物，咽喉充分表面麻醉和環甲膜穿刺后，讓患者自行張嘴后，采用上提喉鏡的手法，切忌以上門齒為支點利用撬的手法，喉鏡的著力點始終在喉鏡片的頂端。輕柔用喉鏡顯露會厭或聲門，若聲門不可見，可將氣管導管放置于會厭下，沿氣流方向插入導管，當氣管導管進入聲門可見氣管導管內壁上有呼吸節律引起的水霧，或明顯感知呼氣時大量氣流從導管中流出。無論何種誘導方法，導管插入聲門必須輕柔，避免使用暴力，插管完成后，要常規雙肺聽診以確定導管的插入深度并排除誤入食管的可能性。

由于進修醫生工作經歷和年限不同，進修前工作醫院醫療水平差異大，造成進修醫師素質參差不齊。對于來自基層醫院，以硬膜外、腰麻等椎管內麻醉和神經阻滯為主業的進修醫師，在剛開始階段可在觀看慢誘導氣管插管錄像基礎上結合氣管插管模型讓學生反復練習，待其熟練后才在人體上指導他們進行氣管插管操作。開始按照由易到難的層次，讓學生體會氣管插管的操作，帶教老師手把手式地指點，將自己的經驗和體會傳授給他們，規范學生操作手法，幫助他們總結每次操作成功或失敗的經驗和教訓。隨著進修生對慢誘導插管認識的深入，放手讓他們自己操作，加強其獨立進行氣管插管的能力，但放手不放眼，帶教老師會在邊上進行督導，一旦他們插管失敗，改由帶教老師完成[1-3]。

4 加大和強化麻醉訓練例數，提高麻醉管理水平

經過一月專人帶教，在掌握慢誘導氣管插管基本操作后，進修生可不固定教師帶教輪轉腹部、心胸、神外、骨科等專科麻醉，要求進修生在做某一專科麻醉前先看相應章節的麻醉理論書籍，了解第二天專科麻醉特點和注意事項，在完成手術麻醉后帶著問題進一步學習或與帶教老師請教討論，起到理論和實踐相結合的學習目的。以“問題模式”相應地指導他們加強相關章節的理論學習，通過這種以問題為中心的臨床教學模式，激發學生對臨床工作和學習的興趣，引導學生進行獨立思考[3]。另外可以學習不同老師麻醉經驗和特色，達到進一步提高慢誘導氣管插管全身麻醉的理論和實踐水平，尤其是危重病患者圍術期管理水平。在我科學習進修一年內，個人麻醉訓練例數可過千例，經過“魔鬼訓練”后，在老師指導下可參與解決各類圍術期循環、呼吸緊急情況，使進修醫生的臨床操作技能明顯增強和麻醉管理水平顯著提高，到進修結束時掌握豐富的麻醉操作和各種復雜手術的麻醉管理。進修結業后，我科會在科主任領銜召開進修醫師座談會，聽取大家的意見和建議，總結麻醉教學經驗，很好的起到了教學相長的目的。

我院是全國大型三級甲等醫院，每年招收和培養近百名進修醫師。我們始終把學生能力培養放在首位，使他們扎實掌握慢誘導插管臨床操作技能和養成科學的臨床思維習慣，達到熟練掌握慢誘導全身麻醉的目的，提高進修醫師綜合素質，為我國的麻醉醫學事業發展做出應用的貢獻。

[1]蔡誠毅,馬武華,陳鷥.如何培養臨床實習醫師的氣管插管技能[J].中國中醫藥現代遠程教育,2001,9(1):57-58.

[2]侯立朝,畢好生,熊立澤.尼莫地平對插管所致心血管反應的影響[J].第四軍醫大學學報,2001,22(6):574-576.

[3]張宏偉,黃佳玲,高峰.更新教學觀念提高麻醉科臨床實習質量[J].齊齊哈爾醫學院學報,2009,30(7):848.

“百家新聲?扶陽論壇”專欄征稿啟事各位專家/醫師：

《中國中醫藥現代遠程教育》雜志社是由國家中醫藥管理局主管的中醫藥科技期刊，宗旨是：服務中醫藥遠程教育，促進中醫藥繼承創新。現為半月刊，是我國唯一的以服務中醫藥遠程教育和繼續教育，促進中醫藥科技創新的國家級綜合性中醫藥科技期刊。為了更好發揮我刊國家級中醫藥科技交流平臺的作用，促進中醫藥學術發展和創新的交流，為中醫藥學扶陽學派（火神派）的發展盡綿帛之力。本刊特免費刊登有關中醫扶陽學派的優秀論文。現將有關事宜通知如下：

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中國中醫藥現代遠程教育雜志社

2011年10月9日

The Teaching Experience of the Aadvanced Doctor Mastering Slow Anesthesia Induction General Anesthesia

Qiang FuLi SunWeidong MiHong Zhang
(Anesthesia Center of Chinese Pla General Hospital,Beijing 100853,China)

Slow anesthesia induction general anesthesia is a distinguishing feature of our department.How to make the advanced doctor master this anesthetic methods,we discussed the combination of entrance training,theory studies including regular lectures and case study, standardized operation and large numbers of training anesthesia to cultivate their peri-operative management ability,and to summarize the teaching experience.

General anesthesia;Slow induction;Endotracheal intubation;Teaching

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.08.036

1672-2779（2012）-08-0058-02

：蘇玲

2012-03-13）