老年患者與非老年患者Ⅰ類切口手術預防應用抗菌藥物對比分析

王 燁，趙玉萍，孫艷萍，蔡 郁

北京老年醫院，北京 100095

圍手術期預防應用抗菌藥物是否合理，對于預防術后發生院內感染、延緩細菌耐藥以及減少不良反應的發生具有重要意義。老年患者由于其生理上的特殊性，在大多數情況下使用抗菌藥物后，藥物在體內消除減慢，血藥濃度增高，比非老年患者更易引起不良反應，造成嚴重后果。但臨床往往會考慮到老年人的高齡、免疫力低下、營養不良、糖尿病等高危因素，選擇抗菌藥物，延長用藥時間。為此，隨機對我院接受清潔手術老年患者和非老年患者應用抗菌藥物情況進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

抽取我院2011年1月～12月出院的清潔手術患者200例，其中老年患者100例，非老年患者100例。

1.2 調查方法

調查圍手術期抗菌藥物使用情況，內容包括①患者資料：病例號、性別、年齡、診斷、住院天數、手術時間、是否有高危因素；②用藥情況：是否使用抗菌藥物、初次給藥時機、使用抗菌藥物的品種、用藥天數、是否聯合用藥。按預先設計好的調查登記表格規范填寫，然后進行統計。

1.3 統計處理

采用SPSS18統計分析軟件進行統計學處理，采用t檢驗和χ2檢驗進行統計學分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基本情況

老年組年齡為60～95歲，平均73歲；非老年組年齡為7～59歲，平均46.5歲。兩組性別比和住院時間比較見表1。

表1 老年組與非老年組性別構成及住院時間比較

2.2 手術時間和預防給藥時機

兩組手術時間及抗菌藥給藥時機比較見表2。其中手術時間大于180 min的，老年組和非老年組分別為12例、9例。

表2 老年組與非老年組手術時間及用藥情況比較

2.3 藥物選擇和用藥療程

兩組使用抗菌藥物的前三位皆為頭孢西丁鈉、頭孢米諾鈉、克林霉素；兩組用藥療程比較見表2。

3 討 論

3.1 用藥指征掌握不明確

《抗菌藥物臨床應用指導原則》[1]明確指出，清潔手術通常不需要預防性應用抗菌藥物，僅在手術污染機會增加、手術涉及重要臟器、異物植入、高齡或免疫缺陷患者等高危人群才考慮預防用藥。調查發現，我院老年組與非老年組抗菌藥物預防使用率均為100%，與2011年4月衛生部頒發《抗菌藥物使用管理辦法（草案）》要求的清潔手術預防用藥使用率≤30.00%目標差距太大。這說明醫生嚴重存在術后感染的顧慮。臨床醫生應重點強調規范手術操作、嚴格消毒滅菌，在整個手術過程中防止微生物接觸手術創口，以此來控制手術部位感染，而不是通過抗菌藥物的應用，追求手術沒有感染。用藥指征把握過寬，不僅增加了患者的經濟負擔，同時也容易導致細菌耐藥的發生。因此，術前充分評估手術感染的危險程度以及患者是否存在感染的危險因素，權衡是否需要預防用藥[2]是至關重要的。

3.2 預防用藥品種選擇不當

外科清潔手術術后感染以切口感染為主，感染細菌以金黃色葡萄球菌等G+菌居多，預防性抗菌藥物應以一代頭孢為主，因其抗G+菌作用較強、組織濃度較高、不良反應較少、價格相對便宜。如患者過敏可換用克林霉素等藥物。本次調查，無論是老年組還是非老年組，預防用抗菌藥物前三位均為頭孢西丁鈉、頭孢米諾鈉、克林霉素；且根據抗菌藥物分級應用原則，清潔手術的預防用藥應首選一線（非限制使用）抗菌藥物。頭孢西丁為頭霉素類抗菌藥物，作用相當于二代頭孢，屬于二線（限制使用）抗菌藥物；頭孢米諾藥理作用相當于三代頭孢，分級原則屬于三線（特殊使用）抗菌藥物，且有研究表明高齡患者在應用頭孢米諾后出現不同程度的凝血功能障礙[3]，臨床應引起重視。本次調查病例中使用克林霉素時未做青霉素過敏試驗，即并非青霉素過敏才選用了克林霉素。這樣既不符合抗菌藥物預防性應用的基本原則又不符合抗菌藥物分級應用原則。

3.3 預防用藥時機選擇不當

有效預防用藥的關鍵時期是致病菌侵入傷口后4 h內。整個手術期間，血液和組織中的抗菌藥物必須保持有效的殺菌濃度，因此最佳的給藥時機是在手術切皮前0.5～2 h內或麻醉開始時。如果手術時間超過3小時，或失血量大于1500 mL，可手術中給予第2劑。過早給藥會造成術中體內藥物濃度不足而達不到預防感染的目的，而術后用藥多數是在返回病房后才開始應用抗菌藥物，錯過了細菌發生感染或定植的時間，同樣難以達到預期效果[4]。所調查的老年組和非老年組病例中，術前2 h內給藥的分別占73%和79%，且手術時間超過3 h的分別為12例和9例，選擇的藥物并不是長效品種，也均沒有在術中追加過一劑抗菌藥物。我院在給藥時機方面也存在選擇不當的現象，應加強宣傳和監管力度。

3.4 預防用藥療程過長

《抗菌藥物臨床應用指導原則》明確指出，清潔手術總的預防用藥時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h。過分延長術后用藥時間并不能降低感染率，反而可能會增加抗菌藥物的不良反應，給患者帶來痛苦，同時過度用藥還會破壞人體內原有定植菌的平衡狀態，產生耐藥菌株，這種被選擇出來的病原菌造成的感染一旦出現，常常更加難以控制[2]。本次調查的老年組與非老年組病例，預防用藥療程分別平均為6.53天和5.86天，均嚴重超過合理的預防用藥療程，這不但造成醫藥衛生資源的很大浪費，還會導致細菌產生耐藥性日趨嚴重，應加強限制和管理。

通過對老年組與非老年組接受清潔手術的基本情況和圍手術期的預防用抗菌藥物的對比分析，結果發現只在手術時間和住院時間方面存在顯著性差異，這是由于醫生考慮到老年患者年齡大、基礎疾病多等因素。在預防用藥的選擇、給藥時機和用藥療程的對比分析差異均無統計學意義，且存在的較多的不合理現象；應切實加強抗菌藥物的應用監管，建立健全合理應用抗菌藥物管理制度；加強對醫務人員的培訓，強化醫務人員合理應用抗菌藥物的觀念，并成立監督小組，對合理應用抗菌藥物進行定期檢查，不斷提高抗菌藥物應用水平。

[1] 衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發[2004]285號.

[2] 陳欣華，陳毓強，李稱才.Ⅰ類手術切口圍手術期抗菌藥物使用調查和對策 [J].臨床醫學工程，2009，16（8）：73-4.

[3] 穆 靜，安 磊，王曉伶，等.高齡患者應用頭孢米諾鈉致凝血功能障礙 [J].實用臨床醫藥雜志，2010，14（15）：125-6.

[4] 陳瑞玲，趙志剛，王孝蓉.某院外科圍手術期抗菌藥物預防性應用分析[J].中國藥房，2008，19（8）：573-5.