對門診處方的點評

余愛霞，蔣亞萍，酈 晶

江蘇省鎮江市第三人民醫院藥劑科，鎮江 212005

我院自2010年10月開始實施處方點評制度。該制度依據《處方管理辦法》[1]、《醫院處方點評管理規范》（試行）[2]、《抗菌藥物指導原則》[3]，結合我院實際情況制定。為了解處方點評制度實施一年半以來，對控制大處方和促進藥物的合理使用等方面的實際效果，筆者對2012年3月綜合門診歸檔處方9000張進行質控點評。

1 不合理處方分類

不合理處方498張，占5.53%（498/9000）。不合理處方按《醫院處方點評管理規范》（試行）進行分類，見表1。

處方是重要的法律文書，對其規范性有嚴格要求，然而處方不規范項目恰恰又是醫生較易疏忽的地方。我院已采用電子處方，電子處方與傳統處方相比，前者具有書寫格式規范、字跡清晰、避免藥房調配差錯等優點[4]。在前記、正文、后記缺項等的不合理比例較紙質處方有了大幅度的降低。但用法、用量的錯誤還存在，特別是單位錯誤，如g和mg混淆，可能是醫生錄入錯誤，加以注意是可以避免的；藥物用法繁多，口服、靜脈注射等常見用法錯誤較少，但外用制劑如“點雙眼、點雙耳、涂患處、塞肛”等處方，往往語焉不詳，僅泛用“外用”一詞造成不規范。這一定程度也與計算機系統對用藥途徑自動生成的“外用”、“口服”或“靜脈注射”排序靠前、醫師為節約時間沒下拉用法框、確定合適用法有關。

抗菌藥物不合理使用情況見表2。

表1 綜合門診電子處方不合理類型及舉例

2 不合理用藥處方分布

不合理用藥的處方涉及全院16個科室，不合理處方比例最高的是急診科和內科，分別占不合理處方的33.94%和28.31%。

表2 抗菌藥物不合理使用情況

2.1 急診科處方存在的問題

（1）處方色標：急診處方應為黃色，但使用了白色普通處方（通過掛號科室認定）；處方違反了特殊藥品管理規定，使用急診處方開具二類精神藥品。

（2）診斷與用藥不符。急診診斷是待查、腹痛待查、頭暈待查、體檢等，但開具的藥物包括抗菌藥物在內，五花八門，基本上是經驗用藥；診斷上感，處方上往往同時開具抗菌藥物和抗病毒藥物，謂之“雙保險”。

（3）普遍存在超量。按《處方管理辦法》十九條規定：急診處方一般不得超過3日用量，但有的超量情況嚴重，如抗菌藥物使用最長達24天。普通藥品最長可使用200天 （診斷高血壓開尼群地平10 mg×100片×2瓶），大多情形下超過一周。

（4）用法用量不合理。如茶堿緩釋片開100 mg× 24片×4盒，用法為200 mg tid口服，茶堿緩釋片說明書明確指出：“每日服用一次，體內茶堿有效濃度可維持在治療范圍內達12小時”。因此，每日給藥兩次即可，三次給藥可致蓄積中毒，“當血清濃度超過20 μg·mL-1，可出現心動過速、心律失常、甚至可能出現發熱、失水、驚厥等癥狀，嚴重的甚至呼吸、心跳停止致死亡。”該處方既超量且用法錯誤，是有安全隱患的處方。

2.2 內科處方存在的問題

（1）診斷與用藥不符。如診斷待查，開具銀杏葉片、桂枝茯苓丸膠囊、蒲地藍、別嘌醇、阿司匹林等；診斷肝硬化，開美托洛爾心血管藥；診斷冠心病，開精蛋白生物合成胰島素；診斷前列腺增生，開硝苯地平等。

（2）超量處方。按《處方管理辦法》十九條規定：處方一般不得超過7天，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。由于內科高血壓、糖尿病等慢性病患者較多，醫師處方常常超過一月用量，但基本上都沒有注明理由，最長達80天，存在不良反應的隱患。

（3）無指征使用抗菌藥物。如診斷高血壓，開具頭孢克肟；診斷冠心病，開頭孢拉定等。

3 討 論

3.1 急診科和內科處方不規范的比例大，內科患者人數比例大，不合理處方比例亦大；但我院急診就診患者較少，卻不合理處方比例大，應引起重視。

3.2 不合理用藥是藥師審核處方的重點也是難點，需要有扎實的藥學基礎知識和一定的臨床醫療經驗。計算機系統如能嵌入合理用藥軟件，在醫師開方時就能提示醫師，使處方安全性提高。

3.3 制定處方和醫囑點評制度，并貫徹落實，按月將不合理處方分類點評、分析，及時將信息報醫務科反饋相關科室和醫師，提高處方的合理性，確保患者用藥安全、有效、合理、經濟。

[1] 醫院處方點評管理規范 （試行）[S].衛醫管發[2010] 28號.

[2] 處方管理辦法[S].衛生部令第53號.2007.

[3] 抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發[2004]285號.

[4] 戚建航.電子處方系統在我院的應用 [J].現代醫藥衛生，2007，23（13）：2036-7.