中國長期護理保險的模式選擇與制度設計

張 瑞

長期護理在本文中是指為慢性疾病、失去自理能力或感知紊亂的人提供長期的非治療性的康復與支持性照顧和服務，以維持社會成員的正常生活。長期護理保險是補償被保險人在護理機構或家庭護理中所發生費用的津貼型險種。國際上，一些國家具有較為完善的長期護理保險制度。如荷蘭于1968年頒布了長期護理社會保險法，美國、法國先后于20世紀七八十年代開展了長期護理商業保險。①近年來，歐洲的德國、英國，亞洲的日本、韓國等國家也相繼出臺了長期護理保險政策。在中國，2006年《健康保險管理辦法》首次將護理保險列為一個獨立的健康險種類別，以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障。中國目前的護理保險主要是商業護理保險，這種商業保險遠不能適應在人口老齡化加劇背景下老年人與失能群體的實際護理需求急劇增加的現實狀況。中國老年人與失能人員的長期護理問題已從家庭責任轉變為一種社會問題，因此，中國急需建立一種覆蓋全社會的長期護理保險制度來應對人口老齡化。

一、中國長期護理保險需求背景狀況分析

1.人口老齡化與預期壽命延長

中國早已進入老齡化社會。近年來，中國老齡人口數量不斷上漲，80歲以上高齡老人數量也在不斷增加。全國第六次人口普查數據公報顯示，60歲及以上人口占總人口的13.26％，其中65歲及以上人口占8.87％。同2000年相比，60歲及以上人口的比重上升2.93個百分點，65歲及以上人口的比重上升1.91個百分點。②2009年全國人口變動情況抽樣調查樣本數據顯示，全國80歲以上高齡老人占總人口比重1.54％。③老年人相對于青年人來說，身體各器官功能都在減弱，更容易受到各種慢性疾病的侵襲。慢性病病程長、恢復慢、致殘率高的特點也決定了病人主要康復過程的護理和生活服務需求龐大。為滿足老年人越來越多的護理需要，中國有必要建立覆蓋城鄉老人的長期護理社會保險制度。

2.重大疾病與慢性疾病發病率上升

在現代社會，各種嚴重疾病發病率與慢性病發病率逐年上升，重大疾病致殘率非常高，不僅直接治療費用巨大，而且后期護理費、營養費、康復費等開支也相當龐大，加上家屬照顧病人所帶來的間接經濟損失以及巨大的精神壓力，這些都對患者家庭帶來沉重負擔。據《2010年中國衛生統計年鑒》顯示，2008年調查地區居民慢性病患病率為15.7％，比2003年患病率上漲3.4％。④如關節炎是45歲以后人們?；嫉穆苑侵旅膊、?，這種疾病雖然死亡率極低，但對人們的日常生活影響極大，從而產生較多的護理需求。除此之外，慢性病患者的長期行為依賴與情緒障礙，也加大了對長期護理的實際需求，產生建立長期護理保險制度的需要。

3.家庭小型化

中國目前家庭規模逐漸向小型化、核心化趨勢發展。第六次全國人口普查數據顯示，平均每個家庭戶的人口為3.10人，比2000年第五次全國人口普查的3.44人減少0.34人。⑥近年來，空巢家庭、丁克家庭、單親家庭等也逐漸增多，一些地方三口之家的格局已經發生改變。這種家庭小型化現狀為家庭護理增加了更多難度，造成老人晚年護理的嚴重缺失。家庭小型化直接導致了家庭對于長期護理社會保險的需求增加。

4.護理成本提高

隨著人民生活水平的提高，醫療費用上漲，護理成本也有所增加。有學者基于拓展的多狀態生命表方法對于我國65歲及以上老年人的日常生活照料成本和臨終前照料成本予以分析：2005年，我國一個65歲城鎮老人和農村老人在其余生中需用于支付照料的總費用（日常照料費用與臨終照料費用之和）大約分別為11600元和6500元，初始狀態為傷殘的老年人其期望日常照料費用比同年齡能自理的老年人要高出2倍以上，臨終前照料費用65—80歲的老年人一般在2000—3000元之間，80歲之后下降到1000—2000元之間。⑦

以上是按照2005年照料成本水平計算的長期家庭護理的直接經濟成本。隨著人均可支配收入與人均消費支出的增長，目前照料成本也在快速上漲，加之預期壽命延長，老年人用于支付照料的費用也連年攀升。除此之外，家屬為護理其家人所犧牲正常工作或減少工作時間所帶來的間接經濟損失，以及所產生的巨大精神負擔，都增加了長期護理成本。護理成本的提高也間接增大了對于長期護理社會保險的需求。

二、國際長期護理社會保險的分類與經驗借鑒

1958年，威倫斯基和勒博首次將社會福利分為補缺型社會福利和制度型社會福利。補缺型社會福利強調依靠家庭和市場來提供個人所需的福利待遇，國家和政府只有當家庭和市場的作用失靈而難以提供個人所需的福利待遇時，才會承擔相應的責任。制度型社會福利則重視國家和政府的作用，主張國家和政府通過制定完善的法規制度體系，為個人提供所需的社會福利。⑧與此同時，英國學者蒂特馬斯認為，國家為人民提供福利是對工業社會經濟與社會變遷過程的適應和積極回應，政府不僅應該提供國家福利，而且應該提供普及型社會福利。⑨他強調普惠型社會福利是一種面向全民的社會政策，旨在提升全民的福利水平。本文將目前國外已經建立的長期護理保險模式分為兩種類型：制度型長期護理保險與補缺型長期護理保險。其中制度型長期護理保險又包括國民長期護理津貼計劃以及長期護理社會保險。

1.制度型長期護理保險

制度型長期護理保險是指以政府為主體，以全體國民為對象的長期護理保障制度。其中，免費向國民提供服務的可以稱為國家長期護理津貼計劃，它是一種普惠型的社會福利，以澳大利亞等福利國家為代表；有償向國民提供服務的可以稱為長期護理社會保險，以德、日、韓等傳統社會保險國家為代表。

（1）澳大利亞的國家長期護理津貼計劃。澳大利亞推行以公共財政為主要責任的長期護理津貼計劃，該計劃是其普惠型國家社會福利中的一部分。就其老人護理來說，政府為老人護理提供穩定的資金來源，聯邦政府與州政府按照2∶1的比例分攤老人護理服務經費，并支付給護理服務提供機構。⑩眾多非政府組織，如ANZ醫院（與澳大利亞國家銀行合作）和AMP（澳大利亞互助提供者），參與老年護理服務。［11］

（2）德、日、韓的長期護理社會保險制度。德、日、韓三國在長期護理社會保險的制度設計中體現國家、社會與個人責任的協調和平衡，要求國家、社會和個人共同承擔長期護理社會保險費用，繳納護理保險費的個人及其家屬在一定條件下才能得到護理保險的給付。首先，德國長期護理保險制度按照遵從醫療保險原則，不論參保人參加的是法定醫療保險還是私人醫療保險，都必須參加護理保險，長期護理保險投保人的配偶和子女也在被保之列。護理保險機構的職責由醫療保險機構兼任，保險繳費原則上由雇員、雇主共同負擔，保險機構根據護理類型和評定的護理等級，對需要護理的人提供幫助和補償。德國長期護理保險每年支出金額一般維持在社保總支出的2.4％左右。［12］其次，日本與韓國的長期護理保險與德國相似，但是在給付條件上有嚴格的年齡與病種限制。就日本而言，2000年日本開始實施護理保險制度，法律規定護理保險的保險人為當地政府；被保險人為40歲以上人群，其中65歲以上的老人為第一（The First）被保險人，其有護理需求便可享受保險待遇，40—65歲為第二（The Second）被保險人，其只有在癡呆、腦血管病等15種疾病的條件下才能享受護理保險待遇；保險繳費比例由公共基金、被保險人、服務使用者按照5∶4∶1的比例分擔；老人根據身體健康狀況選擇服務，標準分為5級，每級都有最大預算，根據經費限制，選擇護理服務的種類以及數量。［13］韓國護理保險與日本相似，只有65歲以上的老人和64歲以下的患老齡疾病的人可以申請護理保險并得到給付，需要長期護理服務的殘疾人不在護理保險的覆蓋范圍內，保險費由被保險者、政府、受給者共同分擔，韓國長期護理保險費管理主體是國民健康保險工團和市、郡、區的基礎自治團體。［14］

2.補缺型長期護理保險

補缺型長期護理保險是指國家和政府只對少部分弱勢群體提供長期護理服務或費用補償，大部分國民的長期護理依靠家庭或商業護理保險。美國實行的長期護理保險即為此類。2009年，美國需要長期護理的老年人大部分還是完全依靠家庭成員或親屬來提供護理服務，只有9％的老年人依靠有償護理服務。［15］美國傳統上只有針對窮人的醫療救濟并為相應人群提供大部分正式長期護理的補償，雖然2010年美國健康保險改革法案強調了長期護理保險的重要性，使擁有一項自愿國家保險（voluntary national insurance）的人同時獲得長期護理保險，但長期護理保險覆蓋范圍仍然有限。［16］

國外長期護理保險的實踐經驗表明，長期護理保險是社會經濟發展到一定階段的產物，是社會福利的重要組成部分。不論是制度型長期護理保險還是補缺型長期護理保險（除商業長期護理保險以外），都是由國家和政府建立并面向某些弱勢群體的福利制度。它不僅增加了弱勢群體的福利，減輕了家庭的照料負擔，而且促進了護理事業的發展，培育了新的經濟增長點。因此，我國應結合自身的經濟發展水平、傳統思想文化、相關保險制度的特點，借鑒國際長期護理保險發展經驗，建立與中國國情相適應的長期護理保險制度。

三、中國長期護理保險的模式選擇與制度設計

1.中國建立長期護理社會保險的基本條件

（1）經濟的快速發展為長期護理社會保險的建立創造了經濟條件。就國際經驗來看，長期護理社會保險的建立是經濟社會發展到一定階段的產物。日本、韓國、德國建立長期護理保險時，其國內生產總值均達萬億甚至十萬億美元以上，人均國民總收入也都在2萬美元以上。［17］雖然中國目前人均國民總收入與德、日、韓相差甚遠，但中國近年來經濟發展迅速，人均國內生產總值、居民人均可支配收入等都以年10％左右的速度增長，國家財政收入年均增長21.3％。［18］以這種經濟發展速度來看，不久的將來，中國也將具備建立長期護理社會保險所必要的經濟基礎。

（2）相關社會保險制度的完善為長期護理社會保險的建立提供了制度基礎。目前中國社會養老保險與醫療保險制度發展相對成熟，為建立長期護理保險提供了穩定的制度基礎。長期護理保險在保險對象、資金來源、受償條件、福利償付、機構設置等方面都可以借鑒以上兩種保險的相關模式。除此之外，中國也可以參考國外經驗，使護理保險遵從于醫療保險，在參保對象、制度運作、機構設置等方面依附于醫療保險，這樣既有廣泛的覆蓋范圍、成熟的管理機構與運作機制，又相對減輕了設立獨立承保機構的行政成本。例如，在覆蓋范圍方面，2010年底，中國基本醫療保險制度覆蓋面超過12.6億人，從制度上實現了對居民的全面覆蓋。［19］在此基礎上建立的護理保險，也必然會實現對居民的全面覆蓋。

（3）社會化護理理念的普及為長期護理社會保險的建立提供了思想基礎。隨著經濟發展、空巢家庭的增多、社會養老保險與醫療保險的發展，社會化養老理念得到社會的廣泛認同。這也為社會化護理觀念的普及提供了思想基礎。就老年護理來說，在傳統社會里，養老基本上由兒女或配偶承擔，其中由于男女預期壽命與患病種類的差異，大部分護理工作還主要由女性來承擔。但是當前經濟的發展與婦女社會參與程度的提高，嚴重沖擊了老年人家庭長期護理的模式。除此之外，護理費用的不斷攀升，使越來越多的家庭難以承受對老年人護理所帶來的長期繁重的經濟與精神壓力。這些都促進了社會化護理觀念的發展與普及。社會化護理不僅減輕了家屬的護理負擔，同時風險共擔、社會共濟的社會保險原則也在一定程度上減輕了家庭長期護理的經濟壓力。

2.中國長期護理社會保險的基本制度設計

中國長期護理社會保險制度的設計既要借鑒國際先進經驗，又要符合中國基本國情。因此，在社會保護與經濟發展兼顧的原則下，我國長期護理保險的基本制度設計如下。

（1）在保險對象方面，在制度建立之初，可以采取補缺型長期護理保險模式，只對特殊群體進行保障。隨著制度逐步完善與政府承受能力的增強，可以將所有參加醫療保險的人都納入長期護理保險范圍之內，參考日、韓的長期護理保險制度，對保險享受者的年齡與病種進行限制。經濟發達地區可以參考德國的長期護理保險模式，將參保人配偶與子女也納入覆蓋范圍，不再限制年齡與病種，只要符合規定等級，便可享受相應等級的護理服務。

（2）在繳費方式方面，參照醫療保險繳費。參加職工醫療保險的被保險人由企業和個人共同承擔護理保險費，國家提供政策優惠。參加城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療的被保險人由國家、地方政府和個人共同承擔護理保險費。對不同群體實行靈活的費率組合制度，量能繳費。

（3）在保險給付方面，實行現收現付制，按照護理等級來支付護理補償。以家庭與社區護理為主，護理院等機構護理為補充，實行服務給付與現金給付相結合的方式，護理對象分攤一定比例的護理費用。

（4）在服務提供機構方面，包括公立機構、民間機構（營利機構與非營利機構）、護理互助組織等。［20］醫療保險機構與護理服務機構簽訂服務合同，合同包括護理類型、服務內容以及保險償付范圍等，采用第三方提供護理服務的方式。

（5）在管理機構方面，護理保險機構的職責由醫療保險機構來兼任。護理保險基礎法律與政策的制定、實施和監督，基金的監管與運營，具體事務的經辦等也由負責醫療保險此類事務的政府部門負責。設立專門的護理服務等級評估機構，對申請護理人員的資格和等級進行嚴格審查，根據等級確定服務內容。

（6）在質量監控方面，由醫療保險質量監控機構定期對護理服務展開調查和評估，制定量化評估標準，重點審核被護理者的滿意度、護理措施的有效性與及時性以及護理機構的配備情況，定期將抽查結果以通俗易懂的方式在網站等公共媒體向公眾公布。

3.相關配套政策

（1）建立家庭照料人員（caregivers）減壓系統。我國在建立長期護理社會保險的同時，應注意家庭照料人員減壓服務體系的發展和完善。美國對于照料者的解壓放松政策主要三種：一是教育計劃，二是支持組織，三是提供暫緩壓力服務。［21］我國也可以借鑒美國的經驗，由社區醫生或護士定期對家庭照料者進行護理知識教育，如特殊器械運用、康復策略等，教育照料者如何獲得社區資源以滿足病人及家庭需要。同時，鼓勵并促進公立或民間的照料者支持組織發展，在照料者需要幫助時及時提供相關服務，如對照料者提供感情支持，給其發泄不滿、生氣、沮喪等負面情緒的機會，幫助其開發應對措施等。另外，在社區提供日托性質的暫緩壓力服務，幫助照料者暫時護理其家人以減輕其壓力并有時間處理自己的事情。這樣既可以減輕照料人員負擔，又可以促進家庭與社區護理服務的發展。這是長期護理社會保險制度完善過程中不可或缺的政策內容。

（2）完善護理人員培訓政策。當前專業護理人員非常缺乏，比較專業的護理人員一般都集中在正規醫院，護理院等相關機構的護理人員專業水平一般較差，家庭護理人員由于多為家政人員，更是缺乏專業護理知識。因此，我國急需建立一套護理人員培訓體系，完善護理繼續教育與職業教育，開設專業護理課程，如精神科護理、癌癥護理、社區護理等。同時，應制定不同等級護理人員提供服務的種類及學習時間以及護理人員人力配置標準。這可以參考韓國的實踐經驗，護理人員通過規定時間的理論學習和實習得到認證書，認證書分為兩個等級，一級認證書證明員工可以提供老人身體活動方面的服務，二級認證書證明員工可以提供日常生活活動方面的服務。［22］完善護理人員的培訓政策可以促進護理的專業化與正規化，提高護理服務質量以及需求者的滿意度，與護理保險制度相輔相成。

（3）鼓勵家庭護理，將家屬護理措施制度化。雖然當前越來越多的人認為在其需要護理時可以進入某些養老機構或護理機構，但老年人和失能人員需要的護理不僅僅在于提高他們的生命質量，其精神贍養更為重要。對于這一點，家庭護理具有更大的優勢。而且就國際經驗來看，家庭護理的成本也要低于機構護理，家庭護理的發展可以大大減少長期護理保險的支出，鼓勵家庭護理是國際上所有擁有長期護理保險的國家必不可少的政策之一。因此，我國在制定長期護理保險制度時應積極鼓勵家庭護理的發展，基于經濟發展與人口規模的現實狀況，制定與發展水平相適應的親人護理優惠政策。如借鑒德國護理保險的改革經驗，提高家屬護理待遇，規定護理假期，規定家屬在護理期間享受基本養老與失業等社會保險等。

注釋

①［20］戴衛東：《長期護理保險制度理論與模式構建》，《人民論壇》2011年第29期。②⑥中華人民共和國國家統計局：《2010年第六次全國人口普查主要數據公報（第1號）》，http://www.stats.gov.cn/tjfx/jdfx/t20110428_402722253.htm.③數據來源于《中國統計年鑒2010》電子版3—7。④數據來源于《2010中國衛生統計年鑒》電子版8—6—3，8—6—4。⑤Rose Weite.The Sociology Of Health，Illness，And Health Care.Arizona State University，USA.Third Edition 2004，p.55.⑦蔣承、顧大男等：《中國老年人照料成本研究——多狀態生命表方法》，《人口研究》2009年第3期。⑧代恒猛：《從“補缺型”到適度“普惠型”——社會轉型與我國社會福利的目標定位》，《當代世界與社會主義》2009年第2期。⑨錢寧：《現代社會福利思想》，高等教育出版社，2006年，第181頁。⑩漢瑞娟、王志紅：《國外應對人口老齡化困境的護理保險舉措》，《實用醫學雜志》2006年第24期。［11］ Lois Bryson AND Fiona Verity.Australia：From Wage-Earners to Neo-Liberal Welfare State.In Pete Alock ＆ Gary Craig.International social policy.Palgrave Macmillan .2009，p.79.［12］姚玲珍：《德國社會保障制度》，上海人民出版社，2011年，第191頁。［13］Takafumi Ken Uzuhashi.Japan：constructing the welfare society.In Pete Alock＆ Gary Craig.International social policy.Palgrave Macmillan.2009，p.227.［14］［22］金弘文：《韓國護理保險分析及對中國的借鑒》，《中國外資》2011年第12期。［15］［16］Rosemary K.Chapin.Social Policy For Effective Practice.Routledge，NewYork.Second Edition 2011，p.379，p.387.［17］中華人民共和國國家統計局：《國際統計年鑒》，http://www.stats.gov.cn/tjsj/qtsj/gjsj/.［18］《新發展新跨越新篇章——“十一五”經濟社會發展成就系列報告之一》，中國統計信息網，http://www.stats.gov.cn/tjfx/ztfx/sywcj/t20110301_402706119.htm，2011年3月1日。［19］《2009年底我國基本醫療保險制度覆蓋面超過12億人》，中央政府門戶網站，http://www.gov.cn/jrzg/2010-01/22/content_1517510.htm，2010年1月22日。［21］Armeda F.Ferrini＆ Rebecca A.Ferrini.Health In The Later Years.The McGraw-Hill Companies，USA.1993，pp.414-416.

［1］劉燕斌，趙永生.德日美以四國長期護理保險制度構架比較（上）［J］.中國醫療保險，2011，（5）.

［2］劉燕斌，趙永生.德日美以四國長期護理保險制度構架比較（下）［J］.中國醫療保險，2011，（6）.

［3］彭雙運等.國外長期護理保險介紹及其對我國護理學發展的啟示［J］.中國護理管理，2011，（4）.

［4］Rose Weite.The Sociology Of Health，Illness，And Health Care［M］.Third Edition.USA：Arizona State University，Third Edition，2004.

［5］謝保群.日本護理保險制度改革及啟示［J］.醫學與哲學（人文社會醫學版），2010，（8）.