關于《嬰兒及大于3個月兒童的社區獲得性肺炎處理指南》的解讀

陳 炎 陳亞蓓 陶榮芳

1.安徽省明光市中醫院，安徽明光 239400；2.安徽省明光市人民醫院，安徽明光 239400

2011年8月30日，由美國兒科感染病學會（PIDS）和美國感染病學會（IDSA）聯合制訂的首個《嬰兒及大于3個月兒童的社區獲得性肺炎處理指南》在線發布于美國《臨床感染病》（Clin Infect Dis.）雜志。該指南包括以下幾方面的內容：醫療保健單位（site-of-care）的處理決定，兒科CAP的診斷測試，抗感染治療，兒科CAP的輔助手術及非抗感染治療，對治療無反應兒童的處理，出院標準，預防。成人CAP管理指南已被證明可降低其發病率及死亡率。本指南是協助臨床醫師對CAP患兒的處理，但不是診斷治療的唯一方法。本指南的目的是通過為臨床醫師提出推薦意見以降低兒童CAP的發病率和死亡率。現將該指南的部分重要推薦解讀如下：

1 醫療保健單位的處理決定

1.1 CAP兒童或嬰兒何時需要住院

①中度至嚴重CAP的兒童及呼吸困難和缺氧持續性血氧飽和度（SpO2）<90%（海平面）需住院治療（強烈推薦；高質量證據）；②3～6個月懷疑系細菌性CAP的嬰兒（強烈推薦；低質量證據）；③疑似或已證實為系由毒力增強的病原體如社區相關性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）所致的兒童及嬰兒CAP患者；④對于擔心在家不能仔細觀察或在家不能服從治療或不能隨訪的兒童和嬰兒（強烈推薦；低質量證據）。

1.2 需入住ICU或能進行持續心肺監護病房的CAP患兒

①需機械性性通氣的（強烈推薦；高質量證據）；②迫切需要無創性正壓通氣的（強烈推薦；低質量證據）；③即將發生呼吸衰竭的患兒；④出現持續性心動過速，血壓不穩定或需升壓藥維持血壓（強烈推薦；中等質量證據）；⑤在吸氧≥0.50的情況下脈搏血氧測量<92%（強烈推薦；低質量證據）；⑥因高碳酸血癥或低氧血癥導致的精神改變（強烈推薦；中等質量證據）；病情嚴重度評分不應作為入住ICU的唯一標準應結合其他臨床，實驗室及放射學檢查（強烈推薦；低質量證據）。

2 兒科CAP的診斷測試

2.1 疑似CAP的門診或住院兒童應進行的實驗室和影像檢查

疑似CAP的門診或住院兒童應進行的實驗室和影像檢查。

2.1.1 微生物學檢查 門診患者的血培養：①對于非中毒性，經完全免疫接種過的CAP門診治療患兒不常規進行血培養；②在初始抗生素治療后未出現臨床改善或癥狀加重臨床惡化的患兒應進行血培養（強烈推薦；中等質量證據）。

2.1.2 住院患者的血培養 ①中或重度需住院的疑為細菌性肺炎的尤其是難治性肺炎應進行血培養（強烈推薦；低質量證據）；②在病情改善符合出院標準的患者無論培養結果如何都不應停止口服或靜脈注射抗生素治療，也不妨礙患者出院（弱推薦；低質量證據）。

2.1.3 隨訪 血培養：①對于有明顯臨床改善的沒有必要為了證實存在肺炎球菌菌血癥而反復進行血培養（弱推薦；低質量證據）；②由金黃色葡萄球菌所致菌血癥（敗血癥）無論臨床情況如何都應反復血培養以了解病情變化（強烈推薦；低質量證據）。

2.1.4 痰革蘭染色及培養 能提供痰液的住院兒童應進行痰培養及革蘭染色（弱推薦；低質量證據）。

2.1.5 尿抗原檢測 由于常有假陽性出現，故不推薦用尿抗原檢測試驗診斷肺炎球菌性肺炎（強烈推薦；高質量證據）。

2.1.6 病毒病原體的檢測 ①為了評價兒童CAP的病情，需要用敏感和特異的試驗快速診斷流感病毒和其他呼吸道病毒感染，如流感病毒試驗陽性，既可減少其他診斷試驗也可減少抗生素的使用，同時還能指導門診和住院患者正確使用抗病毒藥物；②無論門診或住院患者，流感病毒試驗如為陽性，在沒有臨床，實驗室或X線片檢查提示為合并細菌感染的情況下，不需要抗菌治療（強烈推薦；高質量證據）；③呼吸道病毒試驗除了流感病毒外可以更正對疑似肺炎患兒的臨床決策，因在缺乏臨床，實驗室或X線片提示為合并細菌感染的情況下對這些兒童常規使用抗菌治療并不需要（弱推薦；低質量證據）。

2.1.7 非典型病原體的檢測 ①當患兒存在疑似支原體肺炎的癥狀和體征應進行相關檢測以協助抗生素的選擇（弱推薦；中等質量證據）；②肺炎衣原體的檢測，因目前尚無可靠易行的診斷方法故不推薦（強烈推薦；高質量證據）。

2.1.8 輔助診斷試驗 ①所有疑似CAP的門診患者不需要常規全血細胞計數，但在較嚴重的疾病合并CAP者全血細胞計數結合臨床檢查，其他實驗室及影像檢查可為臨床處理提供有用的信息（弱推薦；低質量證據）；②嚴重肺炎應進行全血細胞計數并結合臨床檢查，其他實驗室及影像檢查進行判斷（弱推薦；低質量證據）。

2.1.9 急性相反應 ①急性相反應物如紅細胞沉降率（ESR），C反應蛋白（CRP）或血清降鈣素原不能作為鑒別細菌性和病毒性CAP的唯一決定因素（強烈推薦；高質量證據）；②對于病情較嚴重者急性相反應物可為臨床處理提供有用的信息，但經完全免疫接種過的CAP門診治療患兒不需要常規測定急性相反應物（強烈推薦；低質量證據）；③較嚴重的患者例如需要住院或有肺炎相關合并癥的，其急性相反應物結合臨床表現可用來評估治療反應（弱推薦；低質量證據）。

2.1.10 脈搏血氧測定 所有肺炎及疑有缺氧的患兒都應進行脈搏血氧測定。缺氧的存在可協助確定治療地點及進一步診斷試驗（強烈推薦；中等質量證據）。

2.1.11 胸部X線片檢查，門診患者初始胸部X線片檢查 ①不需要用常規胸部X線片檢查來證實疑似CAP而在門診治療有效的患者（強烈推薦；高質量證據）；②疑似或確定的低氧血癥或顯著呼吸困難及初始抗生素治療失敗為證實其有無肺炎并發癥包括肺炎旁胸腔積液，壞死性肺炎及氣胸時應進行后前位及側位胸部X線片檢查（強烈推薦；中等質量證據）。

2.1.12 住院患者初始胸部X線片檢查 所有住院治療的CAP患者為確定是否有肺實質浸潤，病變大小及特征并明確有無肺炎并發癥導致除抗菌藥物外還需一些其他干預和支持治療，應進行后前位及側位胸部X線片檢查（強烈推薦；中等質量證據）。

2.1.13 胸部X線片檢查隨訪 CAP患兒如治療恢復順利，并不常規需要反復胸部X線片檢查（強烈推薦；中等質量證據）。

2.2 兒童嚴重或危及生命的CAP應進行的附加診斷試驗

①對需要機械通氣的兒童在初次氣管插管時臨床醫師除應將氣管吸出物進行革蘭染色和培養外，還應按臨床和流行病學指導進行病毒病原體的檢查包括流感病毒（強烈推薦；低質量證據）；②免疫功能正常的患嚴重CAP的兒童如初次診斷試驗陰性其支氣管鏡檢查或盲目保護性標本毛刷采樣涂片（blind protected specimen brush sampling），支氣管肺泡灌洗液（BAL），經皮肺穿刺或開放性肺活檢的標本必需保留（待復查）（弱推薦；低質量證據）。

3 抗感染治療

3.1 對于門診或住院的可疑為CAP患兒的治療

3.1.1 門診患兒 ①學齡前CAP兒童因大多數病原體為病毒，抗菌治療并不常規需要（強烈推薦；高質量證據）；②對于既往健康，經免疫接種過的嬰兒及疑為由細菌引起的輕至中度CAP的學齡前兒童，阿莫西林應作為一線治療，因其可適當復蓋最常見的細菌性病原體肺炎鏈球菌（強烈推薦；中等質量證據）；③對于既往健康，經免疫接種過的學齡兒童和少年患輕至中度侵襲能力最強的細菌病原體肺炎鏈球菌性CAP阿莫西林應作為一線治療，非典型病原體（如肺炎支原體）以及較少見的下呼吸道細菌病原體，如“證據總結”中所討論的亦應在治療決策中考慮（強烈推薦；中等質量證據）；④治療門診非典型病原體引起的兒童（小學學齡兒童和少年）CAP應使用大環內酯類抗生素，相關的實驗室檢查應及時進行（弱推薦；中等質量證據）；⑤如有可能，在流感流行時對于中度至嚴重的流感病毒感染合并CAP的應及時抗流感病毒治療，特別是門診隨訪中病情惡化的，由于早期抗病毒治療可帶來最大效益，因此治療不能拖延到流感試驗結果陽性才開始。流感診斷試驗尤其是快速抗原試驗陰性不能肯定排除流感診斷，對于較嚴重的患者待癥狀出現后48 h再開始治療臨床仍可獲益（強烈推薦；中等質量證據）。

3.1.2 住院患兒 ①氨芐西林或青霉素G應當用于經完全免疫接種過的嬰兒或學齡兒童因患CAP住院而當地又缺乏侵襲性肺炎鏈球菌對高濃度青霉素耐藥的流行病學資料時（強烈推薦；中等質量證據）；②胃腸外給予第3代頭孢菌素經驗性治療（頭孢曲松或頭孢噻肟）用于下列情況：住院嬰兒，未經完全免疫過的兒童，在對青霉素高度耐藥的侵襲性肺炎球菌株發生局部流行的地區或嬰兒及兒童患有威脅生命的感染包括膿胸者（在北美治療耐藥的肺炎球菌肺炎非β內酰胺類藥物如萬古霉素并未顯示較第3代頭孢菌素更有效）；③住院重點考慮為肺炎支原體及肺炎衣原體感染的兒童，應經驗性聯合大環內酯類（口服或胃腸外用藥）與β內酰胺類抗生素治療并進行診斷試驗（弱推薦；中等質量證據）；④對臨床，實驗室或影像特點均符合金黃色葡萄球菌感染者，萬古霉素或克林霉素（基于當地藥敏資料）可與β內酰胺類合用（強烈推薦；低質量證據）。

3.2 降低抗感染藥物耐藥性

①抗生素的暴露可導致抗生素抵抗，因此推薦如有可能應限制暴露于任何抗生素（強烈推薦；中等質量證據）；②應根據不同病原體的藥敏情況選擇有相應抗菌譜的抗生素；③為了減少耐藥性的發展，應使用在感染部位能達到抗生素最低有效濃度的適當劑量；④為了減少耐藥性應使藥濃維持在最短的期間以使病原體和正常微生物群暴露于抗生素的時間最短（強烈推薦；低質量證據）。

3.3 抗感染治療的療程

①雖然特別是在門診治療的輕癥患者中，療程更短也可能有效，然而10 d的療程應是最佳；②特殊病原體尤其是社區相關性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌引起的感染，其療程應較由肺炎鏈球菌引起的更長（強烈推薦；中等質量證據）。

3.4 臨床醫生對CAP患兒應答的判斷

患兒經適當的治療后應在48～72 h內出現臨床和實驗室的改善。如在住院及開始抗菌治療后的48～72 h內情況惡化的應進行進一步檢查（強烈推薦；中等質量證據）。

4 兒科CAP的輔助手術及非抗感染治療

4.1 肺炎旁胸腔積液（胸腔積液）的診斷

疑為CAP的患兒病史和體檢可提示肺炎旁胸腔積液。然而要確診胸腔積液必需進行胸部X線片檢查。如胸部X線片檢查不能確定，推薦進一步影像檢查如胸部超聲或計算機體層掃描（強烈推薦；高質量證據）。

4.2 決定胸腔積液是否需要引流的因素

①胸腔積液量是決定處理的重要因素；②呼吸困難的程度是決定肺炎旁胸腔積液處理的重要因素（強烈推薦；中等質量證據）。

4.3 胸水應進行的實驗室檢查推薦

①無論何時當取得胸水標本時胸水的革蘭染色和細菌培養都應進行（強烈推薦；高質量證據）；②抗原試驗和聚合酶鏈核酸擴增反應增加了胸水中病原體的檢出有助于治療（強烈推薦；中等質量證據）；③胸水參數的分析如pH，葡萄糖濃度，蛋白，乳酸脫氫酶無助于對治療的變動而不推薦（弱推薦；極低質量證據）；④胸水白細胞計數和分類計數可協助鑒別細菌與結核分枝桿菌，真菌及惡性腫瘤為病原的胸腔積液（弱推薦；中等質量證據）。

4.4 胸腔積液引流的適應證

①少量，無并發癥的肺炎旁胸腔積液可單獨使用抗生素治療而不需常規引流；②伴有呼吸困難的中等量或大量肺炎旁胸腔積液或證明為化膿性積液的應引流（強烈推薦；中等質量證據）；③胸腔切開插管引流加溶纖劑及視頻（電視）胸腔鏡手術（VATS）二者均被證明是有效的治療。引流過程的選擇取決于當地技術水平。此二者較單純胸腔插管者均可降低其發病率。然而中等至大量游離的胸腔積液（非包裹的）單純胸腔插管不加纖溶劑是合理的首選（強烈推薦；高質量證據）。

4.5 已胸腔插管伴或不伴溶纖治療的進行VATS或開放性胸膜剝脫術的適應證

當持續中等、大量胸腔積液經胸腔插管加溶纖治療2～3 d后如仍有進行性呼吸困難應進行VATS。開放性胸腔清創胸膜剝脫術是處理這些患兒的另一選擇，但常伴有較高的病死率（強烈推薦；低質量證據）。

4.6 放置引流管或電視胸腔鏡手術后引流管的拔除

當胸腔內沒有漏氣及在最近的12 h胸水引流量<1 mL/kg/24 h胸腔引流管可以拔除（強烈推薦；極低質量證據）。

4.7 胸腔積液/膿胸抗生素治療的選擇及療程

①當血液或胸液細菌培養分離到病原體時，應進行抗生素敏感試驗以確定治療方案（強烈推薦；高質量證據）；②在培養陰性的肺炎旁胸腔積液患者抗生素的選擇應參照CAP住院患者的治療推薦（參考“3.1.2”項下）（強烈推薦；中等質量證據）；③抗生素的療程取決于引流是否充分及每個患者的應答不同而定，一般治療2～4周是足夠的（強烈推薦；低質量證據）。

5 對治療無反應兒童的處理

5.1 對于治療無應答的CAP患兒其最適合治療有

5.1.1 初始治療后48～72 h患兒無應答應采取以下一或幾項措施 ①臨床和實驗室評估目前病情的嚴重性并估計進展，以便決定是否需要更進一步的護理和支持（強烈推薦；低質量證據）；②影像學的變化以評估肺炎或肺炎旁病情變化（弱推薦；低質量證據）；③進一步檢查確定是原來病原體持續存在，原來病原體對所用藥物產生了耐藥或有新的繼發感染菌（弱推薦；低質量證據）。

5.1.2 對機械通氣的患兒的處置 對機械通氣的患兒應取支氣管肺泡灌洗液進行革蘭染色及培養（強烈推薦；中等質量證據）。

5.1.3 對尚未獲得微生物學診斷的嚴重患兒的處置 對于之前的檢查尚未獲得微生物學診斷的頑固嚴重患兒應行經皮肺穿刺（標本）革蘭染色和培養（弱推薦；低質量證據）。

5.1.4 對尚未獲得微生物學診斷及行機械通氣的嚴重患兒的處置 對于之前的檢查尚未獲得微生物學診斷的頑固嚴重并行機械通氣的患兒應行開放肺活檢（標本）革蘭染色和培養（弱推薦；低質量證據）。

5.2 治療無應答的肺膿腫或壞死性肺炎的處理

肺膿腫或壞死性肺炎治療無應答的患兒可靜脈應用抗生素起始治療。局限性與支氣管樹不相通的周圍性肺膿腫可在影像學指導下，或者肺穿刺，或者留置引流管進行引流，但多數膿腫需經支氣管樹而不經手術或侵入性干預獲得愈合（弱推薦；極低質量證據）。

6 出院標準

6.1 住院CAP患兒的安全出院

①當患者獲得全面的臨床改善，包括活動能力，食欲及體溫正常至少12～24 h可以出院（強烈推薦；極低質量證據）；②當患者脈氧（飽和度）在呼吸室內空氣時為90%在12～24 h可以出院（強烈推薦；中等質量證據）；③患者精神狀態穩定和（或）處于基線狀態可以出院（強烈推薦；極低質量證據）；④如患者有持續呼吸過速或心動過速不應出院（強烈推薦；高質量證據）；⑤在出院前患者應證明能繼續家庭口服或靜脈注射抗感染治療方案以及必要時的氧療（強烈推薦；低質量證據）；⑥需門診口服抗生素治療的嬰幼兒在出院前醫師應確認父母能執行及患兒能充分配合服用抗生素（弱推薦；極低質量證據）；⑦曾經胸腔引流管引流的應在拔管后12～24 h未出現臨床病情惡化的，或者胸部X線片檢查肺炎旁胸腔積液沒有積液再積聚或氣胸的可以出院（強烈推薦；極低質量證據）；⑧嬰兒及兒童出院前應確認出院后照顧有無困難，包括在家不能仔細觀察，治療的依從性差或不能進行隨訪并在出院前說明（弱推薦；極低質量證據）。

6.2 門診患者以口服藥物治療代替胃腸外給藥

①門診患者如仍需胃腸外抗生素治療應交給患兒家屬，而不需要專門的醫務人員（弱推薦；中等質量證據）；②門診患者胃腸外抗生素治療應交給專門的兒科家庭護理單位或每日的肌肉注射治療在適當的兒科門診進行（弱推薦；低質量證據）；③如有可能門診患者原使用胃腸外治療的應轉換為降階梯的口服藥物治療（強烈推薦；低質量證據）。

7 預防

針對兒科CAP的預防主要有以下措施：①兒童應接種細菌性包括肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌B型及百日咳的疫苗以預防CAP；②所有≥6個月嬰兒，兒童及青少年，每年都應接種流感病毒疫苗以預防CAP（強烈推薦；高質量證據）；③<6個月嬰兒的雙親和看護人員還包括妊娠少女都應注射流感病毒和百日咳疫苗以防止嬰兒暴露（強烈推薦；低質量證據）；④經流感疫苗免疫的兒童可減少肺炎球菌CAP的發生（強烈推薦；低質量證據）；⑤高危嬰兒應給予呼吸道合胞病毒（RSV）-特異性單克隆抗體免疫預防以降低RSV所致嚴重肺炎及住院的風險（強烈推薦；高質量證據）。

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