12379株革蘭陰性桿菌感染流行病學及耐藥性變遷調查

任 微 王 璐 褚美玲 馬 均 劉海洋 孟冬婭 薛文成▲ 安 舒

1.沈陽軍區總醫院檢驗科，遼寧沈陽 110016；2.沈陽軍區65316部隊醫院檢驗科，吉林長春 130041

革蘭陰性桿菌是引起醫院感染的主要病原菌。近年來，隨著抗生素的廣泛應用，多重耐藥菌檢出率顯著升高。本研究對沈陽軍區總醫院2008年9月～2011年8月分離出的常見革蘭陰性桿菌的耐藥性進行回顧性分析，以期為指導臨床合理使用抗生素提供可靠依據。現報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2008年9月～2011年8月于沈陽軍區總醫院臨床標本中分離的革蘭陰性桿菌12 379株，進行細菌分離鑒定和抗生素敏感性試驗。

1.2 方法

1.2.1 儀器 珠海迪爾生物工程有限公司DL-96細菌測定系統，法國梅里埃公司VITEK2 compact微生物鑒定藥敏分析儀。

1.2.2 試劑 珠海迪爾生物工程有限公司DL-96隨機體外診斷試劑板96E、96NE；法國梅里埃公司陰性桿菌鑒定藥敏板GN、GN09、GN04。

1.2.3 細菌鑒定 嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》[1]進行細菌培養、分離、鑒定，采用微生物鑒定藥敏分析儀鑒定到種，個別細菌輔以手工鑒定方法。

1.2.4 藥敏實驗 采用微生物鑒定藥敏分析儀得出最低抑菌濃度（MIC），結果按照美國CLSI標準對抗生素進行耐藥、中介、敏感的判讀。

1.2.5 質控菌株 大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853；均購自衛生部臨檢中心。

2 結果

2.1 我院常見革蘭陰性桿菌分離情況

從2008年9月～2011年8月我院住院患者標本中共分離出革蘭陰性桿菌12 379株，其中，每年細菌分離率的總體排名沒有太大變化，排名前5位的始終為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌，其中，銅綠假單胞菌連續3年排名始終名列第1位，而鮑曼不動桿菌居于第2位。見表1。

表1 2008年9月～2011年8月我院5種最常見革蘭陰性桿菌檢出情況（株）

2.2 我院5種革蘭陰性桿菌耐藥性變遷情況

2.2.1 銅綠假單胞菌耐藥性變遷情況 2008年9月～2011年8月我院共檢測出銅綠假單胞菌3 127株，經藥敏實驗檢測發現，對銅綠假單胞菌活性較高的是阿米卡星及哌拉西林/他唑巴坦，其3年敏感率分別是67.7%、83.7%、84.1%及48.1%、82.7%、77.7%，其次為左旋氧氟沙星、哌拉西林和頭孢吡肟，敏感率分別為 55.7%、63.5%、60.5%，35.3%、69.4%、67.4% 和41.1%、66.9%、68.6%。 見表2。

2.2.2 鮑曼不動桿菌耐藥性變遷情況 2008年9月～2011年8月我院共檢出鮑曼不動桿菌2 233株，3年來其除對米諾環素保持較高敏感率外，鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦、美洛培南、亞胺培南、阿米卡星、左旋氧氟沙星、復方新諾明的敏感率均低于40%；對頭孢噻肟、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他定的敏感率均在20%以下，且所有藥物的耐藥性均有上升趨勢。見表3。

2.2.3 肺炎克雷伯菌耐藥性變遷情況 2008年9月～2011年8月我院共檢出肺炎克雷伯菌1 828株，其對美洛培南與亞胺培南為代表的碳青酶烯類抗生素敏感率最高，分別為100.0%、100.0%、99.8%和99.3%、99.5%、99.5%，其對氨基糖苷類抗生素阿米卡星也有較高的敏感性。2011年肺炎克雷伯菌對β-內酰胺/β-內酰胺抑制劑類抗生素哌拉西林/他唑巴坦的敏感率較前兩年有所提升，由55.9%提高到82.9%；其對所有頭孢菌素類抗生素的敏感性均不同程度的下降；青霉素類的抗生素哌拉西林對肺炎克雷伯菌的敏感性較差，2008～2011年最高敏感率僅為33.0%。肺炎克雷伯菌對葉酸途徑抑制劑類的抗生素復方新諾明的敏感率為40.9%、50.4%、39.9%；喹諾酮類抗生素左旋氧氟沙星敏感率為57.1%、66.2%、62.7%。見表4。

表2 2008年9月～2011年8月我院銅綠假單胞菌耐藥情況（%）

表3 2008年9月～2011年8月我院鮑曼不動桿菌的耐藥情況（%）

2.2.4 大腸埃希菌耐藥性變遷情況 2008年9月～2011年8月我院共檢出出大腸埃希菌1 228株，與肺炎克雷伯氏菌相似之處是對其敏感率最高的藥品同為美洛培南及亞胺培南；哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星也保持較高的敏感率；頭孢吡肟、頭孢他定、頭孢噻肟、頭孢呋辛、孢唑啉、哌拉西林敏感率逐年減弱；哌拉西林的敏感率不高，在15%以下。與肺炎克雷伯氏菌不同之處在于：大腸埃希菌對左旋氧氟沙星的敏感率低于35%，其對β-內酰胺/β-內酰胺抑制劑類抗生素頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率卻有逐年提高的趨勢。見表5。

表4 2008年9月～2011年8月我院肺炎克雷伯菌的耐藥情況（%）

表5 2008年9月～2011年8月我院大腸埃希菌的耐藥情況（%）

2.2.5 嗜麥芽窄食單胞菌耐藥性變遷情況 2008年9月～2011年8月我院共檢測嗜麥芽窄食單胞菌900株，其對復方新諾明、米諾環素、左旋氧氟沙星敏感率均逐年略有上升。見表6。

表6 2008年9月～2011年8月我院嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥情況（%）

3 討論

本研究對2008年9月～2011年8月我院檢出的12 379株革蘭陰性桿菌進行了回顧性分析，排名前5位的細菌依次為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌，與文獻報道的最常見革蘭陰性菌菌種基本相同，但排序略有差異[2-3]。

銅綠假單胞菌在自然界和健康人體的皮膚、呼吸道和消化道等部位廣泛存在，是醫院感染重要的病原菌。銅綠假單胞菌能通過不同的機制產生耐藥性，多重耐藥銅綠假單胞菌已成為醫院感染和患者反復感染、遷延不愈的主要病因之一，并發癥與死亡率增高。本組研究中發現，氨基糖苷類抗生素對銅綠假單胞菌敏感率最高，阿米卡星的敏感率為67.7%、83.7%、84.1%，敏感性高于相關文獻報道[4-5]；美洛培南敏感率為43.4%、56.7%、60.6%，低于相關文獻報道[4-5]。這可能與不同地區、不同醫院抗生素的使用情況有關。

本組研究發現，鮑曼不動桿菌多為多重耐藥菌，甚至是泛耐藥，耐藥性多高于相關文獻報道[6]。結果表3顯示，3年來除米諾環素、頭孢哌酮/舒巴坦、左旋氧氟沙星外，其他抗生素的耐藥性均高于70%。不動桿菌是引起院內感染的主要病原菌，美國院內感染檢測數據以及中國院內感染病原菌耐藥監測資料顯示，不動桿菌已成為僅次于銅綠假單胞菌的又一重要的非發酵菌[7-8]。近年來，我院由鮑曼不動桿菌引起的院內感染及多重耐藥菌株的產生逐年上升，應根據藥敏結果合理規范的使用抗生素，才可有效、及時地控制院內感染的發生及暴發流行。

我院近3年間所分離培養出的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對β-內酰胺類抗生素的耐藥性較高，已達到75.2%以上；頭孢菌素類抗生素敏感性逐年降低，可能與細菌產ESBLS和AmpC酶有關。在國內肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌中普遍存在CTX-M型ESBL[9]。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對美洛培南、亞胺培南的敏感率較高，達98.8%以上。碳青酶烯類抗生素對β-內酰胺酶具有高度穩定性，并能通過獨特的外膜孔道迅速進入細胞與PBP2結合，因此，碳青酶烯類抗生素可作為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌等腸桿菌科細菌引起的嚴重感染和危重患者的首選藥物。喹諾酮類抗生素對大腸埃希菌活性較差，連續3年敏感性均低于30%，但其對于肺炎克雷伯菌的敏感率較高，維持在60%左右。

綜上所述，我院鮑曼不動桿菌對常用抗生素耐藥率高，多重耐藥現象嚴重；肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對常用抗生素敏感性下降明顯。根據藥敏結果選擇抗生素，有效控制和減緩細菌耐藥性的增長是當務之急。

[1]葉應嫵，王毓三.全國臨床檢驗操作規程[M].3版.南京：東南大學出版社，1997：474-548.

[2]張靜萍，朱婉，褚云卓，等.常見革蘭氏陰性桿菌的耐藥性分析[J].中國現代醫學雜志，2009，19（22）：3441-3443，3446.

[3]何嘯，吳健.2006-2009年常見革蘭氏陰性桿菌耐藥監測分析[J].醫學檢驗與臨床，2010，21（1）：76-76，78.

[4]張祎博，倪語星，孫景勇，等.2009年中國CHINET銅綠假單胞菌細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志，2010，10（6）：436-440.

[5]易凱，王新華.194株銅綠假單胞菌耐藥性分析[J].檢驗醫學與臨床，2010，7（19）：2054-2055.

[6]任微，解立威.3年間我院鮑曼不動桿菌分離率及耐藥性變遷[J].沈陽部隊醫藥，2009，22（4）：241-243.

[7]Division of Healthcare Quality Promotion，National Center for infectious Diseases，Centers for Disease Control and Prevention，et al.National Nosocomial infections Surveillance（NNIS）System Report.data summary from January 1992 through June 2003，issued August 2003[J].Am J infect Control，2003，31（8）：481-498.

[8]王輝，陳民均.1994-2001年中國重癥監護病房非發酵糖細菌的耐藥變遷[J].中華醫學雜志，2003，83（5）：385-390.

[9]Xiong ZZ，Zhu DM，Wang F，et al.Investigation of extended-spectram β-lactamaseinKlebsiellaepneumoniaeandEscherichia coli from China[J].Diagn Microbiol Infect Dis，2002，44：195-200.