后路寰樞椎固定融合術患者圍術期的護理

王文慧

山東省青島市骨傷醫院，山東青島 266021

寰樞椎脫位與不穩因其解剖位置險要，臨近延髓生命中樞，無論在治療上還是護理上都很復雜，風險極大，極易危及生命。后路寰樞椎椎弓根釘棒固定融合術是臨床上治療外傷性寰樞椎脫位與不穩常用的手術方法[1]。2009年11月～2010年12月，我科對12例患者施行了后路寰樞椎椎弓根釘棒固定融合術，經精心護理，療效滿意。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例患者，男9例，女3例。年齡18～54歲，平均38歲。其中11例為外傷所致寰樞椎脫位與不穩，1例為齒狀突發育不良合并輕度外傷；車禍8例，高處墜落2例，重物砸傷2 例；C1～2脫位 5 例，齒狀突骨折 2 例，Hangman 骨折 2 例，C1骨折橫韌帶損傷2例，齒狀突發育不良合并輕度外傷致頸脊髓不全損傷1例。本組均有枕部或頸部疼痛、旋轉困難等癥狀，且有不同程度的頸髓損傷和頸神經壓迫癥狀。

1.2 手術方法

全身麻醉后，患者取俯臥位，固定架固定頭部。常規皮膚消毒，取后正中切口，長約10 cm，切開皮膚、皮下組織、項韌帶，骨膜下剝離雙側環后肌及椎旁肌，顯露枕頸部。分別于C1兩側后弓分別打入1枚長度為28 mm的后弓側塊螺釘，再分別于C2兩側椎弓根各打入1枚長度為26 mm的椎弓根螺釘，然后安裝雙側鈦棒，C型臂機透視下進一步復位，擰緊螺釘及鈦棒。沖洗切口，徹底止血，安置1根引流管，逐層縫合切口。

1.3 護理

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 心理護理 由于患者病情較重，擔心截癱甚至危及生命，本組患者和家屬術前有不同程度的緊張、焦慮，對手術期望值非常高，又由于對手術不了解而產生懼怕感。因此，心理護理尤其重要。患者入院后認真為其做好入院宣教，幫助患者適應新的環境，重視對患者語言上的親切感和藝術性，以豐富的臨床知識和技能取得患者的信任，告知患者手術程序和手術前后的注意事項，可能出現的一些本體感覺，使患者在心理上充分了解手術的重要性和必要性，處于接受手術和治療的最佳狀態。通過心理護理，本組均能積極配合手術。

1.3.1.2 牽引的護理 寰樞椎不穩容易移位而壓迫生命中樞 ，具有很高危險性，術前需對寰樞椎脫位進行顱骨牽引復位，使其達到解剖復位或者接近解剖復位是本手術的首要前提，寰樞椎復位后可極大降低脊髓損傷的可能性[2]。患者入院后即給予顱骨牽引，重量為體重的（1/15）～（1/20）。顱骨牽引患者翻身時要同時有兩名護理人員協助，其中一人固定頭、頸部，使用頭、頸、軀干軸線翻身法，避免頭頸部旋轉和屈曲。注意平臥位時，頸兩側置沙袋，頸后墊小枕；側臥位時枕頭平肩部，頭頸后背側墊枕頭，以確保頸部制動。穿針處滴入75%酒精，2次/d，預防針眼感染。術前1日去除顱骨牽引，改為Halo-Vest頭-胸環牽引架固定。護士向患者講明使用頭-胸環牽引架的目的，頭下安放我科護士自制的枕墊，幫助患者調整舒適體位，保持穿針處干燥、無滲血。本組有11例于術前1d改為Halo-Vest頭-胸環牽引架固定。

1.3.1.3 術前訓練 ①床上肢體功能鍛煉：上下肢體的屈伸、持重上舉及手、足活動，有利于增加心搏出量，從而增強患者承受手術的耐受性。②呼吸和咳嗽訓練：由于病變部位高，加之手術取俯臥位，呼吸功能極易受到影響，術前指導患者進行呼吸功能練習，以增加肺活量，減少氣道內分泌物[3]。深呼吸練習：吸氣時雙肩放松，氣體由鼻吸入，然后屏氣3 s左右呼氣時用口慢慢呼出；有效咳嗽練習：先深吸氣，然后連續小聲咳嗽，將痰液咳至支氣管口，最后用力將痰液排出；吹氣球練習：鼓勵患者一次性將氣球吹至盡可能大，放松5～10 s，然后重復以上動作 每次10～15 min，每日3次[4]。③床上大小便的訓練：患者需臥床數天，如不習慣床上大小便，可因排便不暢而造成痛苦。因此，術前應對此進行適應性訓練。本組患者均能配合訓練。

1.3.1.4 手術前日及當日的準備 術前常規準備手術區皮膚，剃除多余的毛發，清洗手術區域皮膚，術前12 h禁食，4 h禁飲，防止在麻醉過程中發生嘔吐及誤吸而引起窒息等意外。術前30 min常規應用抗生素，預防切口感染。

1.3.2 術后護理

1.3.2.1 生命體征的觀察 由于寰樞椎位于顱脊交界處，若術后出血、水腫容易損傷延髓，引起呼吸功能障礙[5]。因此，術后需密切觀察病人的生命體征，特別是呼吸情況。術畢還要及時了解術中失血情況，對失血較多者要注意血壓、脈搏的變化，并根據病情調節輸血、輸液速度。安裝心電監護，持續24 h監測血壓、心率、呼吸和氧飽和度，每0.5～1.0 h觀察一次，并詳細記錄，連續6 h，如生命體征平穩，可改為2～4 h一次。

1.3.2.2 預防脊髓水腫 術后給予地塞米松5～10 mg靜脈滴注，連續 3～5 d，20%甘露醇 125 mL，每日 2 次，連續 3～5 d，術后24 h內減少頭部活動，加強頸部的固定，減少局部創傷反應性水腫。本組均未發生脊髓水腫。8例術前的上肢刺痛、酸麻等神經刺激癥狀完全消失，4例明顯改善。

1.3.2.3 切口引流管的護理 后路手術傷口常置負壓引流管，注意保持引流管通暢，防止逆行感染，觀察記錄引流液的顏色、量和性質。如24 h內引流液超過200 mL，應警惕是否有活動性出血，并及時通知醫生給予處理。如引流液或傷口滲液的顏色變為淺紅色或洗肉水樣，24 h引流液＞500 mL，或更換敷料后繼續有水樣液體滲出，應考慮為腦脊液漏。術后48 h如引流量少于50 mL，且引流液顏色清淡時，可考慮拔管，切口愈合良好者，7 d左右拆線。本組術后切口負壓引流72 h內未出現腦脊液漏等并發癥。

1.3.2.4 體位的護理 術后患者去枕平臥頸部沙袋制動。長時間強迫頭后仰體位引起的不適會使患者感到緊張，進而出現心率加快、血壓升高等癥狀[6]。在患者頭枕部墊1～2 cm波浪水墊，避免切口接觸硬板床引起疼痛。待頸部傷口初步愈合，滲血減少后，可在頸托保護下，幫助患者翻身，更換肢體體位。鼓勵患者在支具保護下早期離床活動。本組在術后3～5 d均在支具保護下床活動，固定效果良好。

1.3.2.5 預防感染 ①切口感染：應及時準確應用廣譜抗生素，注意觀察切口滲血滲液情況，一旦發生敷料被污染，應及時更換，保持切口的清潔干燥；②肺部感染：注意協助患者排出痰液，每2 h移動患者同時叩背，幫助患者排出肺深部的痰液，也可以用超聲霧化吸入的方式協助排痰，預防墜積性肺炎；③泌尿系感染：術后留置導尿管者保持尿管通暢，予以會陰部護理2次/d，每日更換一次集尿袋。囑患者多飲水，每日不少于2 500 mL，預防泌尿系結石與感染[7-9]。本組無一例發生感染。

1.3.2.6 功能鍛煉 ①術后第3天即可在頸托保護下適當坐起，并下床活動，盡可能減少頭頸部的活動次數和幅度；②進行拇指對指、握拳、伸指訓練，4次/d，每次20 min；③術后第5～7天在醫護人員指導下適度進行頸部旋轉運動，增強肌肉力量，活動量不宜過大，以患者能耐受為宜，動作應盡量輕緩；④肩胛部活動范圍的訓練，4次/d，每次20 min；⑤鼓勵患者持續進行下肢步行訓練，活動量以不疲勞為度。

1.3.2.7 出院指導 術后患者需佩戴頸圍8～12周，患者坐位、側臥、站立時都需佩戴頸圍；戴圍領時不能過緊，避免呼吸困難及壓瘡形成，也不能太松，以免固定不牢固；平臥時可解除頸圍，仍用沙袋固定頸部兩側；進一步加強上肢及手的訓練，如針線活、寫字等精細活動鍛煉；在日常生活中和工作中保持正確的姿勢，伏案時間不宜過長，每隔1 h進行頸部活動；術后2個月注意乘車安全，防止頸椎驟然過屈或過伸；術后1、3、6、12 個月拍片復查，了解寰樞融合程度。

2 結果

12例患者均順利度過圍術期，未出現術后并發癥，患者臨床癥狀緩解或消失，且均能較早下床活動。

3 討論

寰樞椎不穩內固定手術是精細而復雜的手術。正確的術前準備及術后護理，早期的功能鍛煉是手術成功的重要保證。本研究采用適宜的方法對12例后路寰樞椎固定融合術患者進行圍術期護理，患者均順利度過圍術期，未出現術后并發癥，患者臨床癥狀緩解或消失，且均能較早下床活動。提示在護理過程中嚴密觀察病情變化，積極配合醫生加強了圍手術期的護理，落實各項護理措施，可避免因護理不當而出現的并發癥，從而提高手術的成功率，促進患者早日康復。

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