地塞米松治療急性妊娠脂肪肝并肝腎功能衰竭1例

張秀珍

中國石油大學（華東）醫院，山東東營 257061

妊娠急性脂肪肝（AFLP）是妊娠后期特有的急危重病，常伴有多臟器的損害，起病急且兇險，死亡率高。目前尚無特殊治療，對伴有肝腎功能衰竭的患者可采用血漿置換及血液濾過的方法進行治療，但都有一定的副作用。我院曾應用地塞米松成功救治1例急性妊娠脂肪肝并肝腎功能衰竭及輸血相關性溶血的患者，現將搶救處理情況介紹如下：

1 病例資料

患者，女，25歲，因停經37周余2 d，食欲減退1月，陰道流血1 d于2004年3月5日入院。患者1月前感食欲減退、全身乏力，低燒37.4～37.8℃，每日大量飲水約 5 000 mL，同時發現皮膚黃染。在當地醫院查肝功無異常，以普通“上呼吸道感染”給予輸液、青霉素抗炎處理，未見好轉。入院后，鑒于患者皮膚黃染，立即給予蓖麻油、催產素處理，于當日晚因羊水Ⅲ°污染行會陰側切產一男嬰，體重3 400 g，羊水渾濁、有臭味，腹膜、臍帶黃染。產后陰道流血不止。查3p陰性、纖維蛋白原（Fb）=0.33 g/L、凝血酶原時間（PT）=3 s、血紅蛋白（Hb）=65 g/L、白細胞（WBC）=10.2×109/L、血小板（PLT）=88×109/L，次日清晨，患者自述頭暈、乏力，查體溫39℃、脈搏130次/min、呼吸 32 次/min、血壓 80/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、宮底臍下三指、見鮮紅色惡露流出，請傳染科會診，給予退黃、保肝、抗感染治療。下午發現患者雙上臂少許散在淤斑、上臂抽血處滲血不止、尿量減少，速尿20 mg，靜脈注射，效果差。立即轉入重癥監護室，急查：總膽紅素（TBIL）=197.5μmol/L、直接膽紅素（DBIL）=94.6 μmol/L、間接膽紅素（IBIL）=102.9 μmol/L、谷丙轉氨酶（ALT）=51 μ/L、總蛋白（TP）=37 g/L、白蛋白（ALB）=22.4 g/L、血清球蛋白（GLO）=14.6 g/L、肌酐（Cr）=208.9 μmol/L、尿素氮（BUN）=11.4 mmol/L，中心靜脈壓（CVP）=2 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），考慮失血、失液性休克。立即藥物止血、輸血漿 800 mL、ALB 20 g、同型新鮮血 400 mL，并與晶體液交替應用，約6 h后，血性惡露減少，但全身水腫明顯，出入量極不平衡（入量＞出量）。考慮低蛋白血癥所致，繼續應用白蛋白及血漿，減少晶體液入量，60 mg速尿利尿、脫水，利尿效果差。 又查 3p（+）、Fb=1.4 g/L、PT=1.83 s，B 超示：腹腔大量不規則液性暗區、肝界縮小、雙腎實質損害，腹腔穿刺抽液為金黃色。尿常規示：兩個RBC/每高倍視野下，其余無異常。經全院會診一致認為：患者為“重型肝炎”，予以保肝、退黃、抗炎、營養支持及對癥治療，針對血色素、蛋白低，仍每日輸血、輸血漿或ALB。搶救數日，患者病情非但沒有好轉，反而越來越重，甚至出現神志恍惚、幻視、胡言亂語現象，黃疸指數逐漸增高，最高達TBIL 538.6μmol/L、DBIL 241.5μmol/L、IBIL 297.1 μmol/L，而 ALT 40 μ/L，Hb 42 g/L，RHC（+）-直接抗人球蛋白試驗陽性，少尿（每日不足300 mL），通過有關專家會診，進一步確診：患者系“急性妊娠脂肪肝”，輸血引起“輸血相關性溶血”，故停止輸血，應用地塞米松10 mg靜脈注射，1次/d，血漿200 mL、ALB 10 g交替靜脈滴注，隔日1次。患者對激素較敏感，尿量明顯增多，全身水腫很快消失，黃疸漸消退，ALB、血色素也漸恢復正常，共住院25 d痊愈出院。

2 討論

對AFLP患者失血性休克，在補充血容量、積極處理原發病、制止出血的基礎上，加用小劑量的地塞米松 ，對肺、腎損傷有防護作用：休克時缺氧，可使肺泡上皮細胞和肺毛細血管內皮細胞受損，導致表面活性物質減少及肺間質水腫；缺血可導致組織產生大量自由基，氧自由基可引起細胞損傷且在炎癥的發展中起重要作用；同時機體缺血時，腎血流重新分布，血流轉向髓質引起濾過減少，而腎皮質區的腎小管發生缺血壞死，引起急性腎損傷。地塞米松是人工合成的糖皮質激素，具有改善微循環，減少炎癥介質、氧自由基的產生與釋放等作用，是抗休克、抗過敏、免疫抑制的常用藥。有研究顯示，對于失血性休克，短期、大劑量糖皮質激素沖擊療法是無效的，而采用持續、低劑量的療法療效良好，因為中小劑量的地塞米松可避免大劑量激素的免疫過度抑制和減少副作用[1]。該患者腎功能衰竭，尿量減少每日不足300 mL，多次應用速尿利尿無效的情況下，使用地塞米松后腎功能很快獲得明顯改善，尿量增多，全身水腫很快減輕。

腎上腺皮質激素具有抗免疫作用，可以保護AFLP患者的肝臟功能，并調節脂質代謝紊亂。AFLP病因不明，多數研究認為，此病與胎兒或母體脂質代謝紊亂有關。然而，越來越多的證據表明，妊娠期間的某些疾病，如妊娠期高血壓、妊娠腎病等，都與母體與胎兒之間的體液免疫反應有關。有研究表明，AFLP患者肝臟中存在不同程度的體液免疫反應，并造成肝組織損傷，補體系統大量激活是造成肝臟嚴重損害的重要因素，體液免疫反應可能是發病的重要因素[2]。借助糖皮質激素的免疫抑制作用，減輕患者的肝臟損害。另外，糖皮質激素可以促進脂肪酸的分解代謝，減少脂質在肝細胞的堆積，從而保護肝功能。該患者肝功能嚴重受損，白蛋白低下、黃疸、神志恍惚、腹水等，盡管輸入血漿、ALB及退黃等治療，但治療效果不理想。應用地塞米松后，患者很快神志清醒，黃疸減輕，腹水消失，白蛋白恢復正常。

糖皮質激素治療慢性輸血相關性溶血效果明顯：糖皮質激素能穩定紅細胞膜，對控制溶血有一定效果；同時可改善患者消化道癥狀，促進黃疸消退[3]。慢性輸血相關性溶血常表現為輸血數日后出現黃疸、網織紅細胞增高等，多見于首次輸血后致敏產生同種抗體、再次輸注該供者紅細胞后發生同種免疫性溶血。該患者因出血、貧血反復輸入懸浮紅細胞，第15天，給患者再次輸同型紅細胞約12 h后，皮膚、鞏膜極度黃染，意識處于朦朧狀態，由于直接抗人球蛋白試驗陽性，認為患者是輸血致免疫性溶血。停止輸血，應用地塞米松10 mg靜脈推注，1次/d，效果顯著，患者很快神志清醒，黃疸逐漸減輕，尿量增多。

應用小劑量糖皮質激素治療AFLP，鮮有報道。但也有研究認為，腎上腺皮質激素和免疫調節劑對提高AFLP患者生存率有一定效果，可酌情選用[4]。也許該例患者應用皮質激素使肝腎功能衰竭得到回復是歪打正著，但AFLP發病原因是否與免疫反應過于強烈有關，尚需進一步探討。有研究顯示，脂肪肝與免疫系統密切相關，存在脂肪組織和肝臟等的免疫功能紊亂，補體系統是獲得性免疫系統重要的組成部分，參與了肝臟脂質沉積發生發展的全過程[5]。

[1]許錦鴻，鄧金秀，黃書眾，等．地塞米松在失血性休克家兔模型對急性肺、腎損傷的防護作用[J]．延安大學學報，2010，8（4）：6.

[2]鄭智勇，王晨，曲利娟，等．妊娠期急性脂肪肝組織的體液免疫反應3例報道附文獻復習[J]．福州總醫院學報，2008，15（5）：375.

[3]王建斌，王全楚．肝硬化患者多次輸血致慢性輸血相關性溶血一例[J]．臨床誤診誤治，2010，23（3）：210.

[4] 王文奇．急性妊娠脂肪肝[J]．山東醫藥，2000，40（13）：46.

[5]王燕，楊耀嫻．補體與脂肪肝研究進展[J]．世界華人消化雜志，2010，18（15）：1578.