膀胱沖洗差錯后的深層次原因分析

齊志華

湖北醫藥學院附屬襄陽醫院，湖北襄陽 441000

膀胱沖洗（bladder irrigation）是臨床常用的護理操作技術，是利用導尿管，將溶液灌入到膀胱內，再利用虹吸原理將灌入的液體引流出來的方法。主要用于：對留置導尿管的患者，保持其尿液引流通暢；清除膀胱內的血凝塊、粘液、細菌等異物，預防感染的發生；治療某些膀胱疾病，如膀胱炎、膀胱腫瘤。操作時需關閉引流管開關，采用一次性輸液器將沖洗液輸入膀胱，沖洗液滴完后移走輸液器，使沖洗液在膀胱中保留15～30 min，再打開引流開關放出沖洗液。近期工作中，半年中發生2例膀胱沖洗后未及時打開引流開關而致血尿，引起醫患糾紛。后組織相關護士和管理者對這2例護理差錯的發生原因進行了深層次探討，其中的經驗教訓給我們提出了警示，也值得廣大護理人員引以為戒。

1 臨床案例

患者1，女，75歲，因突發昏迷1小時于2011年1月入神經內科。 查體：T 36.3℃，P 84 次/min，R 20 次/min，BP 180/105 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）。診斷為大面積腦梗死、高血壓Ⅲ期。神志淺昏迷狀，四肢無自主活動。入院留置尿管，色清亮，常期醫囑行膀胱沖洗每日1次。在入院第3日上午9點常規行膀胱沖洗，1名護士（轉科護士，上班時間不足1年）觀察膀胱沖洗液約余50 mL時因呼叫器響鈴離開患者去做其他治療。另1名護士（轉科護士，上班時間不足1年）為其他患者更換液體時發現該患者膀胱沖洗液滴完，便取走膀胱沖洗液袋及輸液器。這兩名護士繼續其他治療直到下班均未再次開放尿管。下午2點患者開始出現躁動，呼叫值班護士（上班時間1年），護士觀察心電監護儀指標正常范圍，未發現其它異常，囑家屬繼續觀察。下午3點30分中班護士（上班時間3年）接班交接管道時，發現引流管開關夾閉狀態，患者躁動、小腹膨隆即打開引流管開關，間斷放出血尿600 mL，淡紅色尿液900 mL。

患者2，女，68歲，因腦梗后遺癥，近期發熱于2011年6月入神經內科。 查體：T 38.3℃，P 90 次/min，R 21次/min，BP 160/95 mm Hg。神志模糊狀，左側肢體偏癱。入院帶有尿管，色渾濁，入院后常期醫囑行膀胱沖洗每日2次。在入院第7日下午3點常規行膀胱沖洗，責任護士（從事護理工作2年）觀察膀胱沖洗液滴完，便取走膀胱沖洗液袋及輸液器。該護士繼續其他治療直到下班未打開尿管開關。晚上7點患者開始出現躁動，呼叫值班護士（上班時間1年），護士未發現其他異常，囑家屬繼續觀察。夜班護士（上班時間5年）接班后發現患者一直煩躁，認真檢查管道時，發現尿管引流管開關處夾閉狀態，患者小腹膨隆即打開引流管開關，間斷放出血尿1 000 mL，淡紅色尿液700 mL。

2 差錯原因探討

在以往的膀胱沖洗護理操作過程中,曾發生將膀胱沖洗藥液輸入靜脈或將靜脈藥液誤換為膀胱沖洗液的差錯[1]，從而造成嚴重的后果，臨床護理工作中已對該類容易造成重大醫療差錯的的原因引起重視并做好相應防范，所以上述兩類差錯已很少發生。這兩起因引流開關忘記打開而致血尿的護理差錯發生數量較少，但均導致了較為嚴重的后果及糾紛。涉及的當事人多為低年資護士，兩起差錯發生的時間前后間隔不足半年。這樣短的時間內，同一種類型的錯誤能夠重復出現，不僅是有相關護理人員工作疏忽大意，責任意識差，法律意識淡薄，沒有嚴格執行相關診療規程，護理巡視不及時，查對制度落實不到位的原因，還一定蘊含更深層次原因。組織相關護士和管理者對這2例護理差錯的發生原因進行深入探討，確實發現該差錯暴露出科室護理工作中存在的許多更深層次的問題。

2.1 護理人員配備不足，結構不合理

床護比不達標是各醫院面臨的最大問題，因護理人員配備不足，所以無法做到人力優化配置及責任優化配置[2]，這一點在神經內科表現的尤為突出。神經內科基礎護理任務重，護士工作緊張，身心付出較別的專業護士多。許多高年資的護士紛紛調離科室，近幾年醫院病床規模的急劇擴張，導致新進醫院的年輕護士比重越來越大，護理差錯發生的概率也大大增加。兩起差錯中多名護士為轉科護士，上班時間不足1年或剛滿1年。作為低年資護士，其專業理論水平、實際操作能力、工作經驗均較欠缺，僅能基本完成基礎護理及治療，不能完全按操作流程執行，如膀胱沖洗后要觀察引流是否通暢、尿液顏色是否正常等。一旦工作緊張，年輕護士有意或無意中遺漏某一工作環節是比較常見的。

2.2 護士專業專科知識缺乏

年輕護士只注重各項治療如何去及時完成，不注重效果。巡視不及時，對意識不清的危重患者未做重點觀察，也不會有效觀察病情，比如兩起差錯中值班護士均被告之患者躁動而去查看，但都未觀察出引流開關未打開的情況。科室對年輕護士培訓不全面，平時對容易造成差錯的原因引起重視，如在膀胱沖洗時易發生輸液液體和膀胱沖洗液混淆換錯，而對不常發生的簡單知識點未加強，導致發生開關未打開的低級錯誤。

2.3 溝通和健康宣傳不到位

對患者及家屬的溝通和健康宣教不到位或不宣教。兩起差錯中，家屬不知道在膀胱沖洗完畢后，還要打開引流開關，不能對護士給予有效監督和提醒。

2.4 缺乏有效的警示提醒機制

護理工作繁忙瑣碎，百密終有一疏，此差錯的發生暴露出工作中傳統的警示提醒機制(系統)不能有效的發揮作用。目前常采用的提醒方式有諸多不足：①治療卡記錄方式 需人工主動去關注，一旦工作繁忙很容易錯過執行。②石英定時范圍小，提示音單調且易與儀器報警音混淆。以上提醒方式的不足均可造成醫囑遺漏或延遲執行，影響治療效果，甚至會引起醫療差錯和事故。

2.5 護理質量監管機制落實不到位

因人員緊缺，護士長往往頂在一線崗位，負責辦理出入院及解決疑難問題等。由于不能脫離日常事務，作為護理管理者應負的監管責任無法及時履行，使質量檢查落實不到位，加大了發生護理差錯的風險。

3 對策

3.1 解決護士人力資源短缺的現實問題

如何應對及防范護理差錯是每個護理人員及管理者共同的責任。管理者應增加護理人員數量，使護士人數與床位比達到標準要求。通過減輕護士的工作強度及壓力，增加薪酬待遇等措施，解決高年資護士不斷外流的難題，使護理人員結構趨于合理。

3.2 護理人員應加強專業知識學習和操作技能的訓練

各科室應有計劃、有重點的的對護理人員尤其是低年資護士進行“三基”培訓。護理人員在工作中應嚴格執行護理技術操作規程，認真落實查對制度，加強巡視，做好護理觀察[3]。

3.3 做好健康宣教工作

在護理操作過程中，護理人員應主動把各項護理操作的目的、配合方法及可能出現的問題告知患者及家屬。這樣在護士操作過程中患者及家屬也能起到監督和提醒作用。

3.4 嚴格執行規章制度是預防護理差錯的關鍵[4]

由于護理工作的連續性、完整性，護理人員要嚴格執行各項規章制度，養成審慎、周密、謹慎的工作作風。在護理工作中要一絲不茍，嚴格三查三對，準確無誤。

3.5 安裝提醒裝置

針對護士因工作繁忙而可能出現的操作遺漏情況，可利用各種提醒裝置進行警示提醒。針對這兩起差錯發生后，我們利用語音合成技術（TTS）開發了“人聲語音定時提醒”軟件系統進行定時語音提醒有效解決了傳統提醒方式的不足。該系統簡單、經濟，使用方便、高效，到時間自動提醒，無需人工主動關注，護士可安心做其他護理工作。合成的人聲提醒語音標準、清晰、柔和，易與設備報警音區別，且直接指出要執行的護理操作，護士可直接依提示內容進行醫囑處理，極大地提高了工作效率[5-7]。

3.6 護理活動中加強安全管理

護士長在管理過程中，把握工作重點，對缺陷及隱患做到早發現、早遏制、早疏導、早預見，防患于未然，營造安全護理的環境，健全護理安全管理制度。

3.7 加強護理人員的法制觀念教育

認真組織學習醫療法規，宣講差錯事故案例，增強護理人員的法律意識，為護理人員嚴格執行操作規程打好思想基礎。要使每個護理人員都認識到醫療安全是醫院工作中的中心問題，有時看似微不足道的臨床活動都帶有風險。

醫療差錯不但給患者及家屬造成痛苦，患者對醫院的安全感喪失，也給醫院帶來了經濟損失和官司，導致醫院信譽度下降。這就要求每個護理人員提高法律意識，加強責任心，在日常工作中善于觀察，總結經驗，同時管理者也要針對原因探討解決對策，避免類似差錯在日后繼續發生。

[1]蔣寶華.膀胱沖洗的護理差錯原因及對策[J].中國誤診學雜志，2010，10（17）：4106.

[2]劉惠俐.從個人觀和系統觀淺談護理差錯的管理[J].中國實用護理雜志，2008，24（27）：56-57.

[3]馬繼紅，王秀惠，王玉文，等.臨床護理觀察在預防誤診誤治中的作用[J].臨床誤診誤治，2010，23（11）：1088.

[4] 馮秀蘭.增強法律意識防止護理差錯[J].醫學信息：下旬刊，2011，24（6）：317-317

[5]齊志華，朱貴忠，吳冬云，等.人聲語音定時提醒系統的設計及應用[J].中華護理雜志，2011，46（12）：1209-1210.

[6]唐萬珍.實習護生護理質量與法律意識存在的問題及對策[J].齊魯護理雜志，2010,16（10）：109-110.

[7]陳彩芳.護理差錯136起原因分析及對策[J].齊魯護理雜志，2009,15（17）：103.