圍產期心肌病診療分析

張林娜 許 鐵 趙寧軍 燕憲亮

1.徐州醫學院；2.徐州醫學院附屬醫院，江蘇徐州 221002

圍產期心肌病(Peripartum Cardimyopathy,PPCM)是發生于妊娠期最后3個月至產后6個月內的一種特殊類型的心肌病,主要特征為既往無心血管疾病史的孕婦出現心肌收縮功能障礙和充血性心力衰竭。為了探討觀察圍產期心肌病（PPCM）的臨床表現及預后，總結救治經驗該院自2005年1月—2012年5月收治圍產期心肌病8例。現將其臨床特點和治療體會分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

8例均為圍產期心肌病患者，年齡23～36歲,平均（28.37±2.78）歲。孕前均無心臟病史，8例均為產后發病。其中初產婦2例,經產婦6例。6例為單胎妊娠，2例雙胎妊娠。順產4例，剖宮產4例。患有妊娠高血壓綜合征者2例。經心臟超聲心動圖和X線胸片等檢查確診為PPCM。

1.2 臨床表現

均有呼吸困難，心悸，胸悶，憋喘，不可平臥，其中咳粉紅色泡沫樣痰4例，發熱3例，下肢浮腫4例。查體均有不同程度的心音擴大,聽診心尖區Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音，肺部可聞及濕啰音者5例。心功能(按NYHA分級):Ⅲ級4例,Ⅳ級4例。

1.3 血液學檢查

血常規示HB<95 g/L5例,WBC升高者3例,白蛋白＜30 g/L者6例，LDH 升高者7例，平均為（1360±87）u/L。1例因患乙肝大三陽存在嚴重的肝功能損害。D-二聚體陽性者3例。

1.4 心電圖檢查

8例均存在心電圖異常：8例心率均在90次/min以上，＞100次/min者6例，ST段壓低2例，T波低平或倒置2，右束支阻滯2例。

1.5 心臟彩超檢查

8例心臟均有不同程度增大，以左房，左室增大最為顯著，均存在室壁運動普遍減弱，左心功能差。左室射血分數29%～50%，平均為（32.79±7.49）%。 左心室舒張末期內徑(LVEDd)＞50 mm的8例，其中＞60 mm的5例,平均為(56.39±5.23)mm。伴有右房，右室增大者4例，伴有肺動脈高壓者3例。伴有少量心包積液者5例。由于心腔擴大,造成二、三尖瓣的相對性關閉不全,彩色多普勒血流顯示二三尖瓣反流的6例。

1.6 SPECT檢查

2例患者行SPECT檢查發現心室各壁均存在點灶樣損傷，治療后部分損傷部位血供改善。

1.7 治療

該組病例全部采用以下方法綜合治療：①安靜休息，增加營養，低鹽飲食，控制液體入量。②針對心力衰竭予以米力農、地高辛以強心；速尿20～80 mg/d利尿；加用酒石酸美托洛爾25 mg/d及血管緊張素抑制劑馬來酸依那普利20 mg/d。有栓塞傾向者適當應用肝素抗凝。③補充白蛋白，糾正貧血。④維持水電解質平衡。

2 結果

1例因乙肝大三陽，存在嚴重的肝功能損害，并發敗血癥，搶救無效死亡。余7例患者均以強心利尿，加強營養等治療后心衰癥狀明顯改善。復查心臟彩超：8例患者擴大的心腔均較前縮小，2例恢復至正常范圍。

3 討論

目前圍產期心肌病的病因尚不清楚，可能與以下因素有關：家庭傾向、種族、地理環境和體力勞動、高齡、經產婦[1]、雙胎妊娠、肥胖、剖宮產史。嗜酒、貧血、高血壓、妊高征[2],感染[3]、營養不良、內分泌失調、電解質紊亂、孕期生理上的應激反應以及關系甚密的心肌炎和免疫因素。該組研究資料顯示8例患者中6例存在低蛋白血癥，5例存在貧血，提示營養不良和貧血是圍產期心肌病的重要危險因素。

PPCM預后極差，患者若經休息半年以上心臟仍擴大者提示預后不良，死亡率極高[4]，因此早期診斷和治療對改善癥狀及預后極為重要[5]。既往PPCM的診斷主要依靠患者出現呼吸困難、乏力、水腫等心力衰竭癥狀，但患者一旦出現較為嚴重的心力衰竭癥狀，預后往往極差。現通過觀察8例患者的超聲心動圖發現4個心腔均可有不同程度擴張,但以左室擴大為主,其次為左房、右室擴大;室間隔可略有增厚,左室后壁厚度正常;左室各壁運動幅度普遍減低,左室射血分數、左室短軸縮短率減低;左心功能差，部分伴有肺動脈高壓；少數伴有心包積液;CDFI示二、三尖瓣反流。超聲檢查安全無創，可觀測心臟結構，準確的判斷心臟擴大及心功能受損情況，對PPCM的早期診斷及預后評價效果好[6]。另外SPECT對于早期確診該病亦有重要作用，還可以觀察患者治療后的心肌損傷恢復情況，可以評價治療效果以及疾病的預后。

該研究還發現圍產期心肌病患者幾乎均存在LDH升高，多數病人ECG存在竇性心動過速，ST-T改變，SPECT發現左心室各壁彌漫性點灶狀心肌損傷，說明圍產期心肌病時心肌出現損傷。予以強心利尿，美托洛爾+ACEI治療后SPECT硝酸甘油實驗顯示部分損傷部位血供改善，說明PPCM早期確診后應用強心利尿及美托洛爾+ACEI治療是非常有效的，在心率減慢的同時病人的心衰癥狀得以迅速改善，β-受體阻滯劑和ACEI的長期應用可改善左室重構,提高患者的生存率。

綜上所述，多產、多胎、妊娠高血壓綜合征、營養不良、低蛋白血癥等是PPCM的高危因素，針對存在高危因素的孕婦應認真做好產前檢查，檢測好危險因素，及時處理，預防圍產期心肌病的發生。根據患者臨床表現以及超聲心動圖及SPECT檢測可以早期確診PPCM。早期確診后應用強心利尿及美托洛爾+ACEI，可以迅速改善患者的心衰癥狀，改善PPCM患者的預后。

[1]Elkayam U,Akhter MW,Singh H,et al.Pregnancy-associated car-diomyopathy:Clinical characteristics and a comparison between early and late presentation[J].Circulation,2005,11:2050.

[2]Mechery J,Shaheen A.Peripartum cardiomyophathy and pre-edampsia:an infrequently associated obstetric emergency[J].J Obestet Gynaecol，2005,25:606.

[3]Bultmann BD,Klingel K,Nabauer M,et al.High prevalence of viralgenomes and inflammation in peripartum cardiomyopathy[J].Am J Obstet Gynaecol，2005,193:363.

[4]李會學，王鳳蘭，謝芳，等.10例圍產期心肌病患者超聲心動圖檢查結果分析[J].山東醫藥,2010，50(22):74.

[5]Pearson GD,Veille JC,Rzhimtoola S,et al.Peripartum cardiomyopathy:national heart,lung,and blood institute and office of raredisease(national institute of health)workshop recommendations and review[J].Jama,2000,283(9):1183-1188.

[6]袁彩，楊宗梅，張縫麗，等.圍產期心肌病38例臨床分析[J].醫學理論與實踐,2010，23(11):1363-1364.