綜合治療結核性腦膜炎32例療效觀察

關堅紅 馬玉姍

廣東省開平市中心醫院神經內科，廣東開平 529300

結核性腦膜炎(結腦)是由結核桿菌引起的腦膜非化膿性炎性疾病，是中樞神經系統結核病的最常見的類型，也是我國常見的顱內感染性疾病,不僅威脅患者生命,且可引起多種神經系統后遺癥，因此及時診斷和及早治療十分重要。為了探討治療結核性腦膜炎的有效方法，現對該科2001年1月—2010年12月間該院收治的結核性腦膜炎患者32例采用綜合治療，取得良好療效，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的結核腦膜炎患者32例,男21例,女11例，年齡16～60歲，平均年齡36歲，均根據臨床表現，腦脊液（CSF）改變及相關檢查確診。其中單純性結腦4例，合并肺結核20例，合并脊髓結核2例，合并胸腰椎結核2例，合并糖尿病3例，合并顱內高壓者30例，其中腦疝1例。

1.2 臨床表現

32例均有不同程度的發熱、盜汗、頭痛、惡心、嘔吐、食欲減退、全身倦怠無力、精神萎靡不振等癥狀，合并肢體抽搐者9例，意識障礙13例，肢體癱瘓6例，二便失禁15例，顱神經損害16例，腦膜刺激征26例。

1.3 實驗室檢查

PPD試驗陽性13例。血沉增快30例，達25～92 mm/h。痰涂片找抗酸桿菌/結核菌培養陽性6例。腦脊液（CSF）檢查:顱內壓升高（＞200 mm H2O）30 例；細胞數升高31（96.87%）例；糖含量降低 （＜2.5 mmol/L）13（40.63% ） 例 ； 氯 化 物 （＜120 mmol/L）28 例（87.5%）；蛋白（＞0.45 g/L ）25 例（78.134%）。 腦脊液涂片找抗酸桿菌/結核菌培養陽性1例。

1.4 影像學檢查

胸部CT：浸潤型肺結核8例，血型播散型肺結核5例，伴有胸腔積液4例，有肺門及縱隔淋巴結結核2例；胸椎結核1例；腰椎結核1例；32例結腦患者均進行頭顱CT/MR檢查，8例（25%）未見異常，24例（75%）有異常陽性發現，其中腦結核球、基底池滲出物3例（9.37%），有腦積水3例（9.37%），腦梗死4例（12.5%）、腦水腫19例（59.38%）；脊髓MR示脊髓病灶2例。

1.5 診斷標準

①有密切的結核接觸史或卡介苗接種史，可伴有肺結核、結核性胸膜炎、脊髓結核、胸腰椎結核等腦外結核表現；②有明顯結核中毒癥狀，有顱內增高和腦膜刺激癥狀；③PPD試驗陽性；④CT/MR檢查可發現腦結核球、基底池滲出物，腦積水或腦梗死。⑤診斷性抗結核治療有效；⑥除外其他顱內病變；⑦腦脊液涂片找抗酸桿菌或結核菌培養陽性。具備⑦或⑤⑥兩條，有或無①②③④者可確診[1]。

1.6 治療方法

1.6.1 四聯抗結核治療 異煙肼（INH）0.6～0.9 g/d,靜脈滴注,重者可用至1.2 g/d,1～2個月后改口服,0.3 g/d，療程1～2年。利福平(RFP)0.45～0.60 g/d,口服，療程0.5～1年。 吡嗪酰胺(PZA)1.5 g/d,口服，療程2～3個月 SM0.75 g/d，肌注 (總量<90 g)。用藥過程予VitB6預防周圍神經病；每月進行聽力檢查，出現前庭癥狀時及時停用鏈霉素；監測肝酶水平，腎功能等。總療程1.5～2年。

1.6.2 激素療法 地塞米松（DXM）:5～10 mg/d靜滴，癥狀及腦脊液檢查好轉后減量直至停用，一般2～3個月。

1.6.3 脫水降低顱內壓20%甘露醇125 mL快速滴注與速尿20 mg靜推交替，12～8 h，可與呋塞米交替使用。腎功能不全者用甘油果糖代替甘露醇。

1.6.4 腦脊液置換術 對顱內高壓明顯者，尤其是CSF蛋白定量>3 g/L，治療后無緩解，考慮存在蛛網膜粘連者，腰穿后緩慢放出5～10 mLCSF，停5 min后重復以上操作1次，之后注入NS5 mL+DXM5 mg，2 次/周，共8 次。

2 結果

32例結腦患者全部采用四聯抗結核，降顱壓，激素治療，18例采用腦脊液置換術。完全康復24例，單側肢體癱瘓1例，頑固性頭痛2例，面麻1例，癲癇發作2例，小便失禁1例，死亡1例。存活率96.8%，死亡率3.2%。隨訪康復者中1人復發。

3 討論

結核性腦膜炎是肺外結核的重癥結核病，常是全身血型播散型結核的腦部表現[2]。結腦治療關鍵是及時診斷和及早綜合使用抗結核藥，適量應用激素，積極防治顱內高壓，對顱內高壓明顯者，考慮存在蛛網膜粘連者，行腦脊液置換術。抗結核藥物治療是整體治療的中心環節[3]。早期、聯合、足量、長期、頓服是結核性腦膜炎的用藥原則，也是治療的關鍵。抗結核藥早期應用，會使結核菌對藥物敏感性增高，藥物容易滲入病灶。3種以上的聯合用藥可增強療效并防止和延緩細菌產生耐藥。而足量用藥是保持血液和病灶中較高藥物濃度的保證。堅持全程規律用抗結核藥能可保證和鞏固抗結核藥的治療效果。目前，抗結核藥提倡頓服法，即可提高血中藥物高峰濃度，又能延長血中有效濃度的維持時間。總療程1～2年。注意監測聽力及肝、腎功能。

激素有以下多種作用[4]：①降低毛細血管和細胞膜的通透性，減少炎性反應，減輕腦水腫和顱內壓；②減輕繼發的動脈內膜炎、神經根炎和腦軟化，減少腦缺血和腦梗死；③抑制腦脊液的分泌；④抑制纖維結締組織增生，減輕顱底和椎管的粘連和阻塞，減少瘢痕形成；⑤抑制海士曼反應，防止患者急性期死亡；⑥改善應激能力和一般狀況，促進食欲，減少抗癆藥物的毒性反應。因此，予足量的抗結核治療過程中，加用激素是有益的。

防治顱內高壓是整個治療中的關鍵環節，予半量脫水，即20%甘露醇125 mL快速滴注已證實優于全量脫水，且減少腎功能損害。該藥作用維持6～8 h以上，故重患者8 h一次已滿足治療需要。腎功能損害時，可改用甘油果糖。值得提出的是吸氧，粟粒型肺結核、高熱造成的缺氧會致腦因缺氧而產生腦水腫，后者致顱壓升高，此點常被忽視。病人應采取頭高位，防止劇咳，預防便干燥，以防出現腦疝。環境要靜，腦性尖叫者酌量用鎮靜劑。

對于顱內高壓明顯者，尤其是CSF蛋白定量>3 g/L者，行腦脊液置換術，直接減少CSF量，減輕腦水腫，且改善腦血流，有利抗結核藥通過血腦屏障，還能減輕腦室系統粘連梗阻。文獻報到[5]，結腦死亡率約15%。該組32例結腦病人通過四聯綜合治療后，死亡率3.2%，低于文獻報到，取得良好效果。

[1]張敦熔.現代結核病學[M].北京：人民軍醫出版社，2000:338-340.

[2]王惠玲，王建娥，黃鳳莉.兒童急性粟粒型肺結核26例誤診分析[J].新醫學，2008,39（12）:813-814.

[3]吳江.神經病學[M].北京:人民衛生出版社，2005：202-204.

[4]張敦熔.現代結核病學[M].北京:人民軍醫出版社，2000：331-350.

[5]戴自英.實用內科學[M].9版.北京:人民衛生出版社,1994：254-256.