常規心電圖ST-T異常對冠狀動脈供血不足的診斷價值

徐曼茜

鄭州人民醫院國際醫療保健中心，河南鄭州 450003

過去冠狀動脈供血不足的診斷主要依靠臨床癥狀和常規心電圖的檢查，但是隨著冠狀動脈造影技術的出現，其已經成為冠狀動脈供血不足的診斷標準，可是因為其價格貴，有創性和并發癥等一些缺點使得此項技術的應用受到一定的限制，不能得到普及，所以常規心電圖檢查仍然占有主要的地位。該文通過對2012年1月—2012年7月期間的140例常規心電圖ST-T異常患者的冠狀動脈造影檢查結果進行對比分析，進而評價常規心電圖在診斷冠狀動脈供血不足的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇來該院就診的常規心電圖檢查ST-T異常患者140例，按有無明顯胸痛癥狀分為A和B兩組，其中伴有典型心絞痛65例為A組，無明顯癥狀75例為B組。

1.2 方法

1.2.1 常規心電圖檢查 均采用日本光電標準12導聯同步心電圖機。

1.2.2 冠狀動脈造影檢查 采用Judkins方法，經股動脈或者其它周圍動脈行冠狀動脈造影，多個角度進行投影，以冠狀動脈或主要分支直徑固定狹窄≥50%為陽性。

1.3 常規心電圖ST-T異常診斷標準

①ST段水平型或下斜型壓低≥0.1 mV,伴或不伴T波低平，雙向或者倒置。②ST段弓背向上型抬高≥0.1 mV,可伴有QRS波增寬和T波高尖。

1.4 典型心絞痛診斷標準

①陣發性前胸壓榨性疼痛或者憋悶感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區和左上肢尺側。②常發生于勞力負荷增加時，持續約數分鐘。③休息或用硝酸酯制劑后疼痛消失。

1.5 統計方法

所有數據均采用SPSS17.0統計分析軟件處理，率的比較使用統計學χ2檢驗方法。

2 結果

A組（伴有典型心絞痛癥狀）65例，冠狀動脈造影結果陽性51例，陰性14例,冠狀動脈供血不足診斷符合率78.5%;B組（無明顯癥狀）75例，冠狀動脈造影結果陽性23例，陰性52例，冠狀動脈供血不足診斷符合率30.7%，A組診斷符合率明顯高于B組。

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化引起官腔狹窄達到一定程度，或因斑塊不穩定，病變部位痙攣等原因，可引起病變相關的冠狀動脈供血不足，臨床上可表現為急性和慢性冠狀動脈供血不足。急性冠狀動脈供血不足多有心肌缺血的癥狀（心絞痛）和持續時間較短的動態心電圖表現，即隨著心絞痛出現的心電圖改變，隨著心絞痛緩解心電圖恢復正常或缺血發作前狀態。慢性冠狀動脈供血不足常無明顯的癥狀，而且心電圖改變的敏感性和特異性較低。

急性冠狀動脈供血不足缺血發作時ST-T異常表現：①嚴重的固定狹窄多引起心內膜下心肌缺血，ST段表現為水平型或下斜型下移，下移幅度≥0.1 mV，持續時間在1 min以上，部分已有ST段下移者會在原有基礎上進一步下移達0.1 mV以上，常伴有T波低平、雙向或倒置。②當斑塊不穩定或在狹窄的基礎上出現痙攣時多引起透壁性心肌缺血，ST段表現為弓背向上抬高≥0.1 mV，可伴有QRS波增寬和T波高尖，并且無論ST段抬高或者下移都較少局限在一個導聯，應至少出現在相鄰的兩個或兩個以上的導聯。急性冠狀動脈供血不足缺血緩解后ST-T段恢復正常，心電圖ST-T段動態改變為急性冠狀動脈供血不足的特征性變化，嚴重ST段抬高和下移的心肌缺血均可引起頻發室性期前收縮，短陣性或持續室性心動過速。

心絞痛是急性冠狀動脈供血不足引起急性心肌缺血的臨床癥狀，分為穩定型，不穩定型和變異型。①穩定型心絞痛是在冠狀動脈固定性狹窄的基礎上由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的，暫時的缺血與缺氧臨床綜合癥，其發作時心電圖表現為ST段壓低≥0.1 mV,發作緩解后恢復，有時伴有T波倒置，在平時有T波持續倒置的患者發作時可變為直立（假性正常化）。②不穩定型心絞痛是由于冠狀動脈內不穩定的斑塊發生繼發性病理改變，可因勞力負荷誘發，但勞力負荷中止后胸痛不能緩解，其發作時心電圖表現為ST段多為下斜型下移改變且幅度較大；ST段抬高較多見；易出現室性心律失常和嚴重緩慢心律失常；心絞痛反復發作可出現異常Q波。③變異型心絞痛：多由冠狀動脈痙攣或在原來冠狀動脈粥樣硬化的基礎上發生痙攣引起，其發作與活動或情緒波動無關，疼痛程度比一般心絞痛劇烈且持續時間久，其發作呈周期性，常常在白天或者夜晚的同一時間發生，其心絞痛發作時心電圖表現為ST段抬高常伴有對應導聯ST段壓低，T波增高較ST段抬高更為明顯；可見QRS波改變，即R波增高、變寬及S波幅度減小；心律失常以室性期前收縮多見。

慢性冠狀動脈供血不足的心電圖ST-T異常表現多無特殊性，僅在部分導聯出現非特異性ST段輕度壓低（0.05～0.15mV）及T波低平、雙向或者倒置。

綜上所述，結合本資料中冠狀動脈造影結果，可見常規心電圖ST-T異常在診斷急性冠狀動脈供血不足時有較大意義，而在診斷慢性冠狀動脈供血不足時意義較小，所以在慢性冠狀動脈供血不足的診斷中，如果常規心電圖ST-T改變無特異性，需要進行運動負荷試驗來輔助診斷，即增加患者體力負荷或者給予一定量的藥物負荷，用于觀察負荷前后的心電圖變化，以確定慢性冠狀動脈供血不足的診斷，但是和常規心電圖一樣，同樣也不能單純依靠運動負荷試驗結果陰性或者陽性來排除或診斷冠狀動脈供血不足。

該文中常規心電圖ST-T異常，而冠狀動脈造影結果陰性的原因可能與以下幾種情況有關：①心率較快，ST-T異常為繼發性改變，減慢心率后，ST-T多恢復正常；②低鉀血癥等電解質紊亂；③心肌病；④心室肥厚；⑤自主神經功能失調；⑥高血壓引起的心臟病；⑦心臟主動脈瓣狹窄及關閉不全，二尖瓣狹窄及關閉不全引起的心臟病；⑧服用地高辛等一些洋地黃類藥物；⑨體位的變化；⑩頻繁換氣。所以對于常規心電圖表現不典型的疑似冠狀動脈供血不足的患者，應該結合臨床癥狀并且進一步行實驗室檢查、心臟64排CT、超聲心動圖、24 h動態心電圖、心臟放射性核素及冠狀動脈造影等檢查以明確診斷。

[1]陳新.黃宛臨床心電圖學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2011：70-81.

[2]陸再英，鐘南山，謝毅，等.內科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：274-282.

[3]樊凡，王雄，李曉京.常規心電圖檢測與冠狀動脈造影對疑診冠心病患者的對比研究[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2009,7（4）：488.