垂體柄中斷綜合征17例臨床分析

余麗蓉 楊 利 謝理玲 袁 意 張東光

江西省兒童醫院內分泌科，江西南昌 330006

垂體柄中斷綜合征 （Pituitary Stalk Interruption Syndrome，PSIS）是指垂體柄缺如或纖細，垂體后葉異位，垂體前葉發育不良，下丘腦分泌的激素不能通過垂體柄輸送到垂體，從而無法通過垂體門脈系統作用于垂體前葉所產生的臨床癥候群[1]。以垂體前葉激素分泌缺乏為主要臨床表現。該病發病率較低，2005年國內首次報道，隨著MRI的普及應用，該病逐漸為大家所認識。現將2010年5月—2012年5月江西省兒童醫院收治的17例PSIS的臨床資料進行回顧性分析，以提高對該病的認識。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組共17例患兒，男13例，女4例，就診時年齡5歲5月～17歲10月之間，均以身材矮小就診，父母均為非近親結婚，足月分娩，染色體檢查均與社會性別符合，無突變及缺失，所有患兒均無異常家族史。

1.2 研究方法

1.2.1 內分泌功能評價 ①生長激素分泌功能：精氨酸激發試驗：25%精氨酸2 mL/kg加入5%GS3 mL/kg快速靜滴 （30 min內），注射前（0 min）和注射后（30、60、90 min）抽血測定生長激素，可樂定激發試驗：可樂定4 mg/kg口服完畢后30、60、90 min抽血測定生長激素并測定IGF-1。2次激發試驗GH峰值均低于5 μg/L，伴IGF-1降低者判定GHD。②性腺軸功能：測定基礎LH、FSH、E2、T及完善促性腺激素釋放激素興奮試驗。（LHRH2.5 μg/kg iv最大不超過100 μg， 測定30、60、90 min LH峰值和 FSH 峰值）；③甲狀腺軸功能：測定 FT3、FT4、TT3、TT4、TSH；④腎上腺皮質軸功能：測定8 am皮質醇0:00皮質醇 ACTH濃度；⑤垂體后葉功能：尿比重<1.015患兒行禁水加壓試驗，禁水后尿量無明顯減少，尿比重<1.010，尿滲透壓無明顯升高，予垂體后葉素后尿量明顯減少，尿滲透壓上升>450 mos/L,為中樞性尿崩癥。

1.2.2 影像學檢查 鞍區磁共振小視野常規掃描+增強了解垂體發育情況，左手正位片了解骨齡及骨骺閉合情況，性腺B超了解性腺發育情況。

2 結果

2.1 臨床特點

17例患兒均以身高增長緩慢為主訴，其中5例主訴伴有第二性征不發育。男13例，女4例，身高在103.2～151.1 cm之間，11例存在圍產期異常（臀先露7例，足先露4例），有5例產鉗助產，其中4例有生后窒息，經搶救后好轉，2例合并顱內出血。6例為足月順產，但其中1例有幼時頭顱外傷史。所有患兒性發育均差，缺乏第二性征，13例男性患兒睪丸容積均＜3 mL，6例存在小陰莖（陰莖牽長<3 cm）,3例合并隱睪。4例女性患兒無陰毛腋毛，無乳房發育，陰唇未發育。

2.2 實驗室檢查

17例患兒兩種GH激發試驗后GH峰值均<5 μg/L，提示存在GHD。16例LHRH興奮試驗，LH峰值均降低（<0.7 IU/L）。1例合并多飲多尿，行禁水加壓試驗后提示存在垂體性尿崩癥。所有患兒均行甲功檢測，4例FT4下降，TSH水平基本正常，存在中樞性甲低。基礎晨8 am COR測定提示2例存在皮質激素分泌不足，未行皮質激素低血糖興奮試驗。

2.3 影像學檢查

鞍區MRI均提示垂體前葉發育不良，垂體柄未見顯示，垂體后葉異位。其中7例垂體后葉T1高信號異位于垂體漏斗隱窩處，5例異位于視交叉下方，3例異位于正中隆起，1例可見胼胝體部分缺如，均提示垂體形態偏小，1例可見空泡蝶鞍。B超3例存在隱睪。骨齡均較實際年齡落后明顯，平均落后3～10歲。

2.4 治療情況

對2例皮質激素缺乏者使用糖皮質激素治療，氫化可的松5 mg/（kg·m2）分2 次服用；對4 例甲低患兒口服優甲樂5 μg/（kg·d）qd，動態監測甲功及皮質激素水平，至正常后使用生長激素替代治療。1名尿崩癥患兒予彌凝片口服后尿量明顯減少，夜尿消失。共14例患兒行GH治療，3例因經濟原因失訪。11例患兒生長速度滿意（8～10 cm/年），2例患兒依從性差，治療不規則，生長速度不滿意，1例為新診斷患兒，尚無隨診資料。

3 討論

隨著MRI的普及應用，臨床醫務工作者對于PSIS的認識在近年來逐漸增多。EI Chehadeh-Djebbar S報道人群中PSIS的發病率約為0.5/10萬[2]，國內尚無該病發病率的流行病學調查。該病發病機制不明，目前觀點認為：①圍產期異常導致垂體柄的損傷可能與PSIS發病相關[3]。②生后缺血缺氧致垂體及垂體柄缺血和萎縮，產傷(產鉗、暴力助產等方式)及顱腦外傷、鞍區手術等導致垂體柄斷裂；該組病例中11例存在圍產期損傷，1例有幼時頭顱外傷史。與國內外報道一致。③出生前的基因突變導致下丘腦垂體發育異常[4]，導致胎兒在孕期的運動異常，從而成為難產的誘因。即本身即有垂體異常，難產為其結果。Reynaud等認為，遺傳因素在PSIS的發病中存在許多不確定因素。多種調控垂體分化的基因如LHX4、SOX3、HESX1、OTX2的突變可能與PSIS發病有關[5]。男性發病高于女性，該組患兒亦存在明顯性別差異，但亦有報道男女比例相近，是否與女性第二性征延遲發育不易發現有關，尚有待進一步分析。

PSIS患兒的診斷主要依據：①以垂體前葉功能減退為主要臨床表現；②實驗室檢查垂體前葉激素分泌缺陷；③MRI的確診PSIS的主要依據。其特征性的改變包括：垂體柄缺如或顯著變細，垂體后葉異位，垂體前葉發育不良。該組患兒垂體MRI均符合上述改變。但異位部位不一，可能與垂體柄損傷位置有關。

該組患兒17例均存在生長激素缺乏，16例存在低促性腺激素性性腺功能減退，4例存在中樞性甲狀腺功能減退，但受累程度較輕，以FT4降低為主。2例存在腎上腺皮質功能減退。PSIS患兒往往存在多種垂體前葉激素缺乏，但垂體后葉激素受損不明顯，該組僅1例有垂體性尿崩癥，是否與下丘腦垂體之間的側支循環有關尚不明確。Makino報告了一例晚發性ACTH缺乏的病例，該患者為先出現生長激素及甲狀腺激素缺乏，提示對于垂體激素缺乏不一定同時出現[6]。因此對于PSIS患兒需動態隨診，了解是否隨病情進展而缺乏的垂體激素種類增加，定期評價垂體功能。特別是初診年齡小的患兒的性腺軸的功能尤需追蹤評價。

PSIS的有效治療方法為多種垂體前葉激素的替代治療[7]。對于多種垂體激素缺乏者，目前公認的替代順序為糖皮質激素、甲狀腺素、生長激素、性激素。糖皮質激素補充應在甲狀腺激素之前，需定期復查血糖、電解質及血壓、甲狀腺功能等，避免垂體前葉功能不全危象發生。對于合并中樞性尿崩癥患兒，可使用彌凝替代治療，性激素缺乏的替代應放在最后，避免使用性激素后骨骺加速閉合。

[1]Tauber M，Chevrei J，Diene G，et al.Long-term evolution of endocrine disordersand effect of GH therapy in35 patients with pituitary stalk interruption syndrome[J].Horm Res,2005,64(6):266—273.

[2]EI Chehadeh-Djebbar S,Callier P,Masurel-Paulet A,et al.17q21.31 microdeletion in a patient with pituitary stalk interruption syndrome[J].Eur J Med Genet,2011（54）:369.

[3]龔良庚,肖新蘭,謝理玲,等.MRI對垂體柄阻斷綜合征的診斷價值[J].中華放射學雜志，2008，42(7):706-707.

[4]Hamilton J，Blaser S，Daneman D.MR imaging in idiopathic growth hormone deficiency[J].AJNR，1998（19）：1609-1615.

[5]Reynaud R,Albarel F,Saveanu A,et al.Pituitary stalk interruption syndrome in83 patients:novel HESX1 mutation and severe hormonal prognosis in malformative forms[J].Eur J Endoorinol,2011（164）:457-465.

[6]Makino S，Kawasaki D，Irimoto H，et al.Late onset of adrenocortical failure in GH deficiency with invisible pituitary stalk：a case report of a48-year-old Japanese man and review of the literature[J].Endocr J，2002，49（2）：231-240.

[7]王高良,傅君芬.生長激素缺乏并垂體柄中斷13例臨床分析[J].中華兒科雜志,2010,48（4）：305-307.