后腹膜腹腔鏡去頂術治療腎囊腫30例分析

施繼鼎 陳振聲 陳雨新 林忠輝

福建中醫藥大學附屬福鼎市醫院泌尿外科，福建福鼎355200

腎囊腫是泌尿外科臨床上一種常見疾病。大多數患者無明顯癥狀，當囊腫增大至4 cm以上時，多會發生腰痛、血尿、高血壓以及泌尿系梗阻等癥狀，需要外科干預。過去針對腎囊腫的治療方式主要是開放式腎囊腫開窗去頂術或通過B超引導進行腎囊腫穿刺加硬化劑注射，術后多伴有創傷大，恢復慢，復發率較高等[1-3]。腹腔鏡手術創傷小、術后恢復快,特別是后腹腔鏡手術，已成為腎良性病變的常規手術方式[4]。為探討后腹膜腹腔鏡去頂術治療腎囊腫的療效，該院自2009年3月—2012年3月，對30例腎囊腫患者行后腹膜腹腔鏡去頂術治療，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

該組共30例腎囊腫患者，男21例，女9例；年齡29～75歲，平均40歲。單發囊腫24例，多發囊腫6例。囊腫位于腎上極15例,中極8例,下極7例。囊腫直徑4.3～11.6 cm，平均6.4 cm。凡是囊腫≥40 mm,有腰部酸脹癥狀,或囊腫合并感染者,均有手術指征。術前影像學檢查包括泌尿系超聲、靜脈尿路造影、腎臟CT平掃及增強等以確定囊腫的直徑、數量、位置以及與腎盂的關系，并行常規心肺功能檢查，無手術禁忌證。

1.2 手術方法

全部患者均全身麻醉，插入氣囊導尿管后取健側臥位，腰部墊枕。取患側腋后線髂嵴上2 cm作1 cm切口，經手指初步分離，置入第1支10 mm Trocar。進入用內鏡，直接以鏡身做左右來回運動擴張，可以獲得充分的后腹膜間隙。灌注CO2氣體，壓力達 2 kPa，流速1～2 L/min。待腰部鼓起，拍擊有鼓音后停止充氣，取肋緣下線與腋后線及腋中線交點分別做小切口，電視監視下分別置入10 mm或5 mm Trocar，置入鉗、剪等器械進行手術。平行腰大肌縱行切開Gerota筋膜，分離顯露腎臟及囊腫。用電鏟或剪切除囊腫頂壁，吸凈囊液，切緣電灼或鈦夾止血。直視下置入乳膠管一根引流，放出CO2氣體后縫合穿刺孔，術后根據引流量決定拔管時間。

2 結果

該組30例患者手術均順利完成，無一中轉開放，手術時間50～100 min，平均 65 min；手術失血 15～60 mL，平均 40 mL；吸出囊腫內液體170～310 mL。術后1～2 d拔除引流管，術后12～24 h患者可下床活動并進流質，5～7 d可拆線出院。術中證實囊腫合并出血1例、感染1例，術后病理均為腎囊腫，術中、術后均無明顯并發癥，術后隨訪3～24個月，復查B超或CT，腎功能均正常，囊腫無復發。

3 討論

單純性腎囊腫是最常見的腎囊腫類型，較小囊腫無需治療。囊腫≥40 mm，或合并腰部疼痛、高血壓、感染、血尿、腎盞或腎盂受壓時，則必須治療[5-6]。既往針對腎囊腫的治療，大多采用B超引導下穿刺抽去囊液體后注入硬化劑和開放腎囊腫去頂術。前者創傷小，但使用硬化劑僅有33%～44%囊腫消失，復發率較高[7]。后者手術成功率幾乎可達100%[8]，但手術創傷較大，恢復時間長。經后腹膜腹腔鏡腎囊腫去頂術已成為治療腎囊腫安全有效治療方法。

3.1 后腹腔空間的建立

目前，國內在建立后腹腔的建立主要有兩種方式，其一是開放式后腹腔的建立[9]，主要通過手指去拓展腹膜后間隙，操作相對較容易。其二是閉合式后腹腔的建立[10],主要是通過氣腹針先插入腹膜后間隙并充氣，再插入套管。此法，肌層損傷小，較少漏氣，但易對周圍組織器官造成損傷。是目前該院采用第一種方式開展腹膜后腹腔鏡手術。筆者選擇髂嵴上2 cm、腋后線處作第1個小切口，直徑約1 cm，該處為腰下三角肌肉薄弱，并可避免神經、血管損傷，較少發生切口疝。應避免第1切口位置偏腹側，易導致腹膜破裂，雖不會造成嚴重后果[4]，但易造成手術失敗。筆者研究是，經第1切開，經手指簡單分離，拓展初步操作空間，置入Trocar及內鏡，直視下鏡身來回運動，在腰大肌筋膜之前、Gerota筋膜之外分離，多可獲得足夠操作空間。直視下取肋緣下線與腋后線及腋中線交點分別做小切口，電視監視下分別置入10 mm或5 mm Trocar，置入鉗、剪等器械進行手術。該組病例，均獲得足夠操作空間，無一中轉開放，1例患者發生切開疝。

3.2 尋找及處理腎囊腫

筆者認為，首先理解腹膜后各臟器的解剖位置關系是成功尋找及處理病灶的關鍵。進腹后，仔細觀察側腹膜、腰大肌、膈肌角及腎周脂肪囊位置關系。在后腹腔鏡下，首先看到的是腹膜外脂肪，內側為腹膜，外下側為Gerota筋膜。為避免腹膜損傷，Gerota筋膜應于沿腰大肌側打開，仔細分離腎周脂肪至見到腎包膜，此為后腹腔鏡手術最重要的解剖標志之一。在腎上極水平，剪開Gerota筋膜暴露腎上極時，極易損傷腹膜，造成氣體漏入腹腔，應注意避免。該組有2例，出現氣體漏人腹腔，漏口較小，予鈦夾夾閉，手術順利進行。術中應根據術前B超、CT、IVU等相關輔助檢查，明確腎囊腫大小及精確位置，避免過多周圍組織損傷；切除囊腫時，應距囊腫邊緣0.5～1.0 cm為宜，此舉為避免損傷腎實質，造成大量出血，切緣仔細電灼止血，必要時應用鈦夾；仔細探查囊腫底部，了解有無腫瘤，判斷是否與集合管、腎盂相通，及時予電灼處理，避免術后尿瘺。如囊液伴有感染，應生理鹽水反復沖洗干凈，囊液細菌培養及藥敏，術后予敏感抗生素；如術中發現為復雜腎囊腫，腹腔鏡下處理困難，要及時中轉開放，避免術后出現嚴重并發癥；腎囊腫亦有并發癌腫可能，其發生率約1%，如術中發現囊液為血性，癌腫的并發可能較大，因此，術中發現不明原因的血性囊液，應高度考慮癌腫可能，應結合冰凍病理，以協助診斷；術后應留置引流管，注意觀察引流管量及顏色，術后1～2 d拔出。

后腹腔鏡手術具有對患者的創傷面積小，康復較快，住院時間短等特點。同時避免了經B超引導下囊腫穿刺注入硬化劑治療極易復發的缺點，但是術前應注意手術指征的把握，術前評估心肺功能，對于復雜腎囊腫及時中轉開放，以免造成嚴重后果，同時術中、術后應積極處理并發癥，周圍組織器官損傷、皮下氣腫、酸中毒、切開感染等。隨著技術水平及醫療器械的發展，腹膜后腹腔鏡手術將有更廣闊的應用前景。

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