急性白血病合并肛周膿腫的治療探討

張 飛 趙彥哲

1.通化市中心醫院普外科,吉林通化134000;2.通化市人民醫院腫瘤內科，吉林通化 134000

白血病細胞的發生和發展起源于不同造血祖細胞或干細胞的惡性變，特定的ALL亞型可能具有特定階段的標志。病因及發病機制尚未完全明了，但與下列危險因素有關：遺傳及家族因素；環境因素；獲得性基因改變。白血病發生通常有兩種機制，一種依賴于原癌基因或者具有原癌基因特性的混合基因的激活，由此產生的蛋白產物影響細胞功能;另一個機制是一種或多種抑癌基因的失活，如p53和INK4a，編碼p16和p19ARF。急性白血病造血組織中白血病細胞呈過度異常增生與分化成熟障礙，并浸潤其他器官和組織，使正常造血功能受抑制。臨床上常表現出不同程度的貧血、出血、發熱和浸潤癥狀，發熱常因感染引起，發熱是急性白血病的最常見的并發癥，約半數以上患者以發熱起病，當體溫>38.5℃時常常是由感染引起的，其熱型不一且熱度不等。發熱的主要原因是細菌或病毒感染，極少數患者還可發生局灶性或多部位壞死，引起高熱或骨骼疼痛。肛周膿腫為急性白血病常見感染部位。白血病也可以并發肛瘺急性發作、血栓性外痔、混合痔出血等肛門疾病，該文主要探討并發肛周膿腫的外科治療。肛管、直腸周圍軟組織內或其周圍間隙內發生急性化膿性感染，并形成膿腫，稱為肛管、直腸周圍膿腫，即肛周膿腫。在化療過程中，白血病患者繼發感染仍是其死亡的主要原因，約占42%～56.7%[1]。該研究選自2006年1月—2011年1月共收治急性白血病初治和化療后合并肛周膿腫患者15例，通過手術及術后相應治療，取得了較滿意療效，明顯降低白血病患者化療后骨髓抑制期因肛周感染反復發作導致敗血癥風險及抗生素治療費用。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

該組病人共15例，均為急性白血病患者，其中男性12例，女性3例，年齡23～56歲，初診時合并肛周膿腫9人，化療后骨髓抑制期合并肛周膿腫6人。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 ①初診患者如WBC>100×109/L，給予預治療，使白細胞降至50×109/L，PLT<50×109/L者，可連續輸注血小板使PLT升至50×109/L以上。②化療后抑制期患者給予G-CSF皮下注射及懸浮紅細胞輸注支持治療，術前連續輸注血小板使PLT升至50×109/L以上。③一旦合并肛周感染均應及早應用高效光譜抗生素，遵循降階梯用藥原則，可經驗性應用碳氫酶烯類抗生素，并根據肛周拭子、膿液培養等細菌學結果調整抗生素。因病原菌分離及藥敏實驗叫費時，因此，術后經驗性使用抗菌素十分重要。白血病合并感染的抗生素應用不同于一般疾病，遵循降階梯用藥原則，降階梯合理應用抗生素可降低細菌感染及耐藥發生率。

1.2.2 手術方法 ①單純性膿腫的治療：根據膿腫位置及病人身體狀況可在截石位或側臥下，用局麻或腰麻，在膿腫部位做放射狀切口，放出膿液后，伸入食指探查膿腔大小，分開其間隔。必要時將切口邊緣皮膚切開少許，以利引流，最后用凡士林紗條放入膿腔做引流。②膿腔與肛瘺相通的膿腫：可在切開膿腫后，用探針仔細檢查內口，然后切開瘺管，適當切除皮膚和皮下組織，內口周圍組織也稍加切除，使引流通暢。如內口較深，瘺管通過肛管括約肌，可采用掛線療法。以上手術優點是膿腫一期治愈，不再形成肛瘺。但在急性炎癥中，找內口有困難時，不應盲目尋找，以免炎癥蔓延或形成假道，僅做切開排膿，待形成肛瘺后，再做肛瘺手術。二期手術優點是效果準確，治愈率高。

1.2.3 術后處理 除抗感染外，給予相應的中藥坐浴，促進肉芽組織及創腔的生長。孫長柱證實手術后配合中藥內服和薰洗,一次性治愈 ,療效良好[2]。

1.2.4 手術注意事項 ①診斷明確，定位清楚，術前必須查清膿腫的位置、范圍及內口位置，若內口不能確定，不應盲目切開。②對于腫塊波動不顯著者可先保守治療，對有膿性波動感者，宜早期手術。③淺部膿腫宜反射狀切開，深部大膿腫切開時，為避免損傷括約肌可對口引流。④引流要通暢、徹底，切口大小要適度，以防皮膚過早粘合而影響引流。⑤術中應盡量一次切開感染的肛竇，避免肛瘺形成。⑥膿腫術后換藥也非常重要，應注意創面徹底引流，不留死腔。在對口引流術后換藥時，應注意使主灶先愈合，以充分杜絕感染源。⑦其他疾病合并感染時應控制原發病，該組主要為白血病的控制和治療。

1.2.5 手術操作的關鍵 手術操作的關鍵在于內口的尋找，如果內口不確切，只單純切開引流，常使術后患者演變成肛瘺，下面介紹尋找內口的幾種方法。①擠壓法：即采用分葉狀肛門鏡擴張暴露膿腫部位的隱窩，然后壓迫膿腫，以觀察膿汁排出之所在，即可確定內口。②雙合診：把食指插入肛管，拇指在皮膚觸摸，膿腫波動最明顯的皮膚及粘膜最薄區，即是內口、外口的位置。③肛門鏡檢查，可見肛隱窩局部充血，可有膿性分泌物。④探針檢查：在肛門窺器下，用探針鉤隱窩，較易進入，且有溢膿者，即為內口。也可在術中，切開引流時探及內口。操作中要切忌暴力，以免造成人為的假內口，致使手術失敗。⑤灌注亞甲藍溶液染色或者雙氧水。⑥根據索羅門定律尋找。

2 結果

該組均經手術及術后治療達到一期治愈。術前7例發熱患者，術后第1天2例體溫正常，5例3 d后正常。患者住院期間無手術創口感染，無死亡、嚴重并發癥和后遺癥。

3 討論

感染是急性白血病最常見的死亡原因之一，據上海市白血病協作組統計，初診時46.1%的急性髓系白血病和42%的急性淋巴細胞白血病患者有感染癥狀[3]，其感染部位以咽峽炎口腔炎最多見，其次為肺炎、肛周炎、肛周膿腫。其病原菌在發病早期常為G+球菌和金葡菌、去皮葡萄球菌、鏈球菌，治療后的患者由于體內菌群發生變化，加之腸壁白血病細胞浸潤，G-桿菌感染較多見。一般肛周膿腫常見的致病菌有大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌和綠膿桿菌，偶有厭氧性細菌和結核桿菌，常是多種病菌混合感染，根據該組病人肛周膿腫膿液培養結果，病原菌以金葡菌和大腸埃希菌為主，均為體內寄植菌，提示白血病患者肛周膿腫感染多為條件致病菌所致的內源性感染，有別于社區感染，且有多重耐藥的特點。當白血病患者發生在肛門周圍感染性疾病，或其他一些嚴重影響患者生存質量的急性疾病以后，外科醫生常因擔心患者凝血功能異常，致使不敢或盡量避免手術治療。有學者認為對于白血病并發嚴重感染的患者進行徹底的病灶清除，可以有效的控制感染，并且是安全的，有人建議急性白血病并發闌尾炎都應早期手術[4]。由于白血病患者初診時血液中大量白血病細胞，中性粒細胞生成受抑制，化療后骨髓抑制期出現粒細胞缺乏，加之患者存在免疫抑制，肛周感染發展迅速，如果不及時干預即可導致細菌播散形成膿毒血癥，出現感染性休克危及生命。由于白血病合并肛周膿腫血細胞的特點，所以該組患者一旦發現膿腫，都給予及時正確的抗感染方法、白血病的治療及外科手術治療，使該組患者治療達到滿意效果，無膿腫復發出現，使外科醫師不再談白色變，放棄對白血病患者的外科治療。

[1]FUNAI N.Ten-yeas survey of incidence of infection as a cause of death in hematologic malignancies:study of90 autopsied cases[J].Acta Haemetol,1995,93:25-28.

[2]孫長柱.肛周膿腫術后的中藥治療[J].安徽中醫臨床雜志,2002,14(2)：81.[3]馬軍,張伯龍.白血病[M].北京:北京大學醫學出版社,2007:289.

[4]KIM KU,KIM JK,WON JH,et al.Acute appendicitis in patients with acute leukemia[J].Korean J Intem Med,1993,8(1):40-45.