老年顱腦損傷患者死亡原因分析

郭 魁 趙云龍 董全勇

白山市中心醫院神經外科,吉林白山 134300

隨著中國社會老齡化趨勢加快，老年顱腦損傷患者所占比例不斷增加，其治療效果差，預后不良，死亡率高，如何有效救治是神經外科的重點和難點之一。為探討老年顱腦損傷患者的死亡原因和救治策略，該研究回顧分析該院2005年1月—2011年12月間收治的59例老年顱腦損傷患者死亡病例資料，結合文獻分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

59例中男49例，女10例，年齡60～84歲，平均69歲。其中交通事故傷37例，跌傷13例，墜落傷5例，打擊傷3例，爆炸傷1例。

1.2 GCS評分

GCS3～5分22例，GCS6～8分32例，GCS9～12分5例。

1.3 頭部CT掃描

腦挫裂傷8例，顱內血腫17例，腦挫裂傷合并顱內血腫39例，彌漫性腦腫脹11例，原發腦干損傷4例，顱底骨折伴顱內損傷6例，廣泛蛛網膜下腔出血38例。

1.4 復合傷

其中嚴重四肢、骨盆骨折11例，脊柱脊髓傷5例,肋骨骨折伴血氣胸、肺挫裂傷10例，肝破裂1例，脾臟破裂3例，休克8例。

1.5 原有慢性疾病

高血壓28例，冠心病33例，糖尿病24例，腦梗塞7例，慢性阻塞性肺病8例，肝硬化1例，結腸癌術后1例，腎癌術后1例。

1.6 治療方法

該組59例行手術治療43例，開顱血腫清除，腦挫裂傷灶清除，去大骨瓣減壓術；余16例中未開顱手術保守治療9例；未及時手術和拒絕手術7例。該組病例均在多功能監護下給予補液輸血、脫水、激素、抗感染、抗癲癇、預防應激性潰瘍、神經營養、擴血管等綜合治療。對胸腹部外傷、脊髓損傷，四肢骨折患者明確診斷后，根據病情緩急作相應治療，行胸腔閉式引流術、開胸開腹手術、頸椎骨折顱骨牽引術、四肢骨折手術等。對原發疾病及時檢查，請專科協助診治，調控血壓、血糖等。

2 結果

所有患者均死亡，術前死亡7例，術中死亡3例，術后1～3 d內死亡25例，4～30 d死亡10例，30 d以上死亡14例。

死亡原因：腦干損傷和下丘腦功能紊亂9例，嚴重腦挫裂傷21例，復合傷及休克8例，肺部并發癥14例，心肌梗死1例，腎功能衰竭2例，顱內感染1例，多系統器官衰竭13例。

3 討論

由于老年機體反應能力差，各系統生理功能減退，代償能力差，并且多伴有心、肺、內分泌系統等基礎疾病，一旦發生損傷，可能發生連鎖病理反應，治療困難，死亡率極高。老年顱腦損傷患者死亡原因有以下幾點：

3.1 顱腦損傷過重

老年人顱骨彈性減低，受外力后緩沖作用減少，腦組織萎縮，蛛網膜下腔擴大，腦血管硬化致血管脆性增加。外力作用后腦組織在顱腔內移動幅度大，腦組織與顱骨內壁碰撞范圍增大，與小腦幕、大腦鐮及顱底摩擦增多，使橋靜脈，皮層血管和腦底血管發生損傷出血，容易導致蛛網膜下腔出血、硬膜下血腫、腦挫裂傷和腦干損傷等，損傷早期高顱壓癥狀不明顯，容易影響病情判斷，到了失代償期，老年人腦血管自動調節功能差，病情往往急劇惡化。而重度腦挫裂傷、腦干損傷、彌漫性軸索損傷、下丘腦損傷大多相互伴發，引起嚴重神經功能損害和急性顱內壓增高[1]，損害自身調節機制，從而導致中樞功能衰竭，機體代謝障礙和多臟器功能障礙，治療起來極為困難和復雜，手術效果欠佳，是死亡的主要原因。顱內血腫可造成腦疝導致中樞性呼吸循環衰竭，蛛網膜下腔出血導致腦血管痙攣。腦組織受壓變形、腦疝、低血壓、低氧血癥、腦血管痙攣等情況可以使腦血流灌注減少，引起腦缺血；同時老年人血紅蛋白濃度高，血小板粘附和凝集功能亢進，可導致腦血栓形成[2]，進一步加重神經功能損害，出現不可逆的腦血液循環及腦脊液循環障礙，最終導致呼吸循環中樞衰竭而死亡。對于老年顱腦損傷患者要動態復查頭CT，有手術指征的及時手術治療，解除腦受壓，早期應用擴血管藥物，規范合理治療，促進病人盡快蘇醒。

3.2 復合傷

顱腦損傷合并多發傷發生率在60%以上[3]，如休克、脊柱脊髓損傷、嚴重的胸腹部外傷、四肢和骨盆骨折等，這些病人出血多、創傷重，多有呼吸循環功能紊亂。老年人血管彈性減低、血流緩慢，多有冠狀動脈硬化，導致代償機能減退，組織灌流差，一旦發生休克，難以糾正。而低血壓、低血氧可導致腦有效循環血量減少，腦缺血、缺氧而加重繼發性腦損傷，抑制呼吸循環中樞，還可導致腎血流減少及多臟器功能衰竭的發生。因此，在救治顱腦損傷的同時，應積極處理復合傷，盡快查明病情，有條件及時行頭胸腹部CT檢查；治療上要保持呼吸道通暢，積極搶救休克，補充血容量，維持呼吸循環的穩定，減少或避免腦組織的繼發性損傷。手術原則應該遵循先開放傷，后閉合傷；先行胸腔閉式引流，后開顱手術；先處理大血管損傷，后處理腦損傷和骨折；對于已出現高顱壓又有胸腹腔出血病人，必要時同時手術。另外顱腦損傷后昏迷可能掩蓋復合傷病情，尤其是脊柱脊髓損傷，容易漏診，造成嚴重后果，要高度重視。

3.3 顱腦損傷并發癥

老年人機體反應差，同樣的受傷機制，老年人傷后病情比青壯年嚴重，恢復也慢，導致老年人腦外傷后長期昏迷及臥床，易出現多種并發癥：如肺部感染、顱內感染，泌尿系統感染、腦積水、腦梗塞、下肢深靜脈血栓、肺栓塞、尿崩癥、電解質紊亂、神經源性肺水腫、應激性潰瘍、胃腸功能紊亂、低蛋白血癥、肝腎功能衰竭、褥瘡等[4]。老年病人出現這些并發癥后處理極為困難，后期往往導致多系統器官衰竭，是死亡最重要的因素。肺部感染是最常見的并發癥：嘔吐物、痰液和血液等誤吸入呼吸道導致吸入性肺炎；老年人肺功能減退，長期昏迷痰液排出困難，導致墜積性肺炎；氣管切開術后失去上呼吸道對病原菌過濾和非特異免疫保護作用，以及護理措施不當導致院內感染肺炎。防治肺部感染應貫穿救治的始終，有指征者及早行氣管切開，霧化吸入，應用化痰藥，保持呼吸道通暢，合理使用抗生素，做痰培養選用敏感抗生素，必要時應用支氣管鏡吸痰及灌洗治療。病人長期昏迷及臥床，血流緩慢，血液粘稠度明顯增加[5]，易導致腦梗塞、下肢深靜脈血栓發生，目前提倡早期應用擴血管、改善微循環的藥物。晚期病人常出現消耗性衰竭，營養不良、低蛋白血癥，免疫功能低下，進一步發展為多系統器官衰竭[6]。因此要注意加強營養支持,增強體質,可給予胃管鼻飼高能營養素,必要時行深靜脈營養。

3.4 原有基礎性疾病

老年人多伴有高血壓，冠心病，腦血管病，糖尿病，慢性呼吸系統疾病，腫瘤等器質性疾病。當病人因腦外傷昏迷后，診治過程中會引起其他系統功能紊亂，這些疾病與外傷相互作用，使病情更加復雜，治療更加困難。如高血壓病人都有不同程度腦血管硬化，損傷后易出血，高血壓還可使顱壓和心臟前負荷升高；腦梗塞、冠心病病人往往長期口服抗凝藥物，使病人凝血功能障礙，出血不易停止；癌癥病人術后化療免疫功能差、糖尿病是顱腦損傷病人感染發生的易感因素；因昏迷臥床，痰液不易排出，慢性阻塞性肺病進一步加重導致低氧血癥等等。因此對老年人要詳細了解既往病史，用藥史，過敏史，仔細全面檢查，及時請有關科室協助診治，共同制定診療方案。

3.5 治療及用藥不當、手術的創傷

如輸入晶體速度過快、輸液量過多可導致心衰；甘露醇和氨基糖甙類藥物可以導致腎功能衰竭；速尿可以導致電解質紊亂；糖皮質激素和非甾體類藥物可以加重胃黏膜損害，誘發上消化道出血；麻醉藥物、冬眠合劑、抗癲癇藥物可以導致肝功能損害等。這些情況在青壯年病人中發生率低，發生后也容易處理，但在老年病人中發生率高，處理困難，從而直接或間接導致死亡，所以治療過程中要密切注意藥物副作用和不良反應。手術時老年人呼吸循環功能受到影響，麻醉藥物代謝緩慢，血壓大幅波動，均可能造成嚴重后果，所以手術時間不宜過長，操作不宜過大[7]。因此對任何可能誘發器官功能障礙的藥物及治療手段均應謹慎應用，要充分考慮老年病人的全身情況和生存質量。

3.6 診治不及時或家屬不同意手術

如今中國社會進入老齡化，家庭人口結構呈現倒金字塔形，老年人留守、獨居的較多，腦外傷后昏迷不醒不能自行就醫或報120等，家屬或鄰居發現時已屬腦疝晚期；還有少部分病人因各種原因不同意手術，如經濟條件差、無人護理等，也是死亡原因之一。這是更為復雜的社會問題。

綜上，對老年顱腦損傷患者要詳細了解病史，密切監護，全面檢查，治療上要有全局觀念，對顱腦傷進行合理規范救治，高度重視復合傷和原有器質性疾病，積極處理并發癥，防止顱腦傷、復合傷、并發癥、原有疾病之間相互作用引發連鎖反應，從而降低死亡率。

[1]付登扎,付國平.重型顱腦損傷66例死亡原因分析[J].昆明醫學院學報,2002,21（1）:83.

[2]李燕敏,徐艷艷,孫西周,等.急性顱腦損傷并發腦梗死24例分析[J].濟寧醫學院報,2006,29（1）:64.

[3]王正國.多發傷的救治[J].中華創傷雜志,2004,20（1）:1-3.

[4]吳在德.外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2004:257-259.

[5]蔡可勝,劉學勇,董偉.重型顱腦損傷并發多系統器官功能不全23例分析[J].天津醫藥,2001,29（2）:110-111.

[6]江基堯,董吉榮,朱誠,等.21例GCS3分特重顱腦傷病人救治經驗[J].中華神經外科雜志,1999,15（2）:7-9.

[7]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998:279-283.