87例急性腦出血微創穿刺治療的臨床分析

程 華

鄱陽縣人民醫院腦外科，江西上饒333100

腦出血又稱腦中風，屬于高血壓患者中較為常見的腦部并發癥。其誘發因素多為腦動脈硬化、高血壓、顱內血管畸形，多與情緒、肢體用力有關，有數據研究很多患者躲在活動中突然發病。而臨床上腦出血的發病是非常迅猛的，主要表現為失語、肢體偏癱、意識障礙等神經損傷，具有病情急、險，死亡率高的特點。出血量較少的患者一般采取保守治療，對于血腫大的患者則多采用開顱手術治療，但其對患者的損傷較大，且預后不理想，隨著微創技術的發展，其開始被廣泛應用于臨床治療，筆者為進一步研究微創技術在急性腦出血患者中的應用價值，選取了2003年8月—2008年4月采用微創穿刺治療急性腦出血87例,取得一定療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組共87例，其中男47例,女40例,年齡36～80歲，平均62歲；發病時間為1 h～3 d,有高血壓病史者72例,入院時血壓（140～220）/（80～130） mmHg。入院均行顱腦 CT 檢查證實腦出血，出血位于基底節區60例（其中破入腦室16例），腦葉出血15，丘腦出血7例（破入腦室4例）。手術前Glasgow昏迷評分12～15分13例，8～11分33例，6～8分以下27例，3～5分14例。出血量20～40 mL30例，40～60 mL34例,60 mL以上23例。

1.2 手術方法

腦出血微創穿刺粉碎清除術治療指征[1]：(1)腦葉出血≥30 mL；②基底節區出血≥30 mL；(3)丘腦出血≥10 mL；(4)腦室出血,引起阻塞性腦積水,鑄型性腦室積血者；(5)顱內血腫出血量雖然未達到手術指征的容量,但出現嚴重神經功能障礙者。術前均經患者家屬同意并簽署手術協議書。使用YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針，根據 CT診斷確定血腫中心的顱表定位，并標示出外側裂、中央溝等體表標志，避開腦的主要功能區和重要血管，在無菌操作下，局麻成功后，用電鉆將穿刺針穿通顱骨，送至血腫區域，拔出針芯，蓋上蓋帽，用注射器從側管抽吸，邊抽吸邊旋轉穿刺針側孔的方向，同時緩慢深入，直至血腫中心區域。首次清除量為血腫的 1/3～2/3。抽吸完畢后注入尿激酶1萬～2萬U，夾閉2～4 h后開放引流。術后復頭顱CT，根據情況重復抽吸1～3次/d，至血腫基本清除后拔除穿刺針。術后給予適當降顱壓，調整血壓，防止并發癥及支持治療。

2 結果

該組置管引流（5.4±3.5）d，拔管前復查CT血腫基本消失或明顯減少者72例，血腫變化不大或增大15例，其中再出血6例。穿刺術后因顱內高壓行開顱手術清除血腫和/或去骨瓣減壓9例。87例病人術后6個月進行隨訪，療效評定按GOS分級：良好28例、中殘33例、重殘15例、植物狀態6例、死亡5例。

3 討論

急性腦出血為臨床神經內外科常見的急危重疾病，出血量少一般為保守治療，而血腫量大的患者往往需手術治療[2]。與傳統的開顱手術治療相比，YL-1型微創血腫清除術具有明顯的優點[1，3]：①操作簡單、創傷小，符合現代的微創外科理念；②可在局麻下床邊進行，用時短，無需特殊設備，實際工作中較為實用，在一定范圍內代替開顱手術進行顱內血腫清除；③通過人工抽吸及液流正壓沖洗粉碎血腫取代機械式粉碎血腫，便于控制抽吸時負壓和速度，保持顱內壓的相對穩定，有利于防止再出血；④利用尿激酶的降解作用液化血腫，使血腫快速徹底清除；⑤治療期間患者頭部活動不受限制，護理和觀察方便，術后可隨時復查頭顱CT，了解血腫清除情況。盡管操作簡單、方便，但在有些方面仍然要引起高度重視。該研究總結分析87例急性腦出血微創穿刺治療經驗,對以下相關問題進行分析探討。

3.1 急性腦出血微創穿刺術的手術時機

理論上認為越早清除血腫,繼發性損害越少,功能恢復越快。但超早期手術易導致再出血,目前一般認為以出血后6～24 h為最佳時機[1]。這一原則主要適用于發病后中等量以下血腫者，但對于出血量大，有明顯中線移位，具有腦疝趨勢或已有腦疝患者，應立即手術。臨床經驗表明通過穿刺手術能在很短時間內緩解顱內高壓，明顯減少腦的繼發性損害。術后意識狀態好轉和瞳孔散大回復接近正常者，往往效果較理想。對于血腫量過大或已錯過早期腦疝處理時間者，及時的穿刺手術為后續的開顱手術爭取了時間，也能挽救部分患者的生命。

3.2 穿刺前后的血壓調控

急性腦出血患者入院時往往伴有血壓高，尤其是出血量較大者更明顯。急性腦出血后血壓明顯升高與顱內壓增高有關[2]。隨著微創穿刺手術在短時間內顱內壓的改變，血壓亦將明顯波動。血壓過高,穿刺中、后再出血率高。血壓過低,腦血流灌注不足,加重腦損害，故較平穩降血壓在微創穿刺手術前后尤為重要。在手術前后采用短效的降血壓藥如硝普鈉微泵靜脈方法,起效快、易調控，根據血壓高低調整微泵輸入量使血壓維持在160～140/90～100 mmHg之間。血腫抽吸后密切觀察血壓變化,可停用硝普鈉或換用其他降壓藥。另外手術前后適當應用鎮靜藥物有助于血壓的觀察和處理。

3.3 術后再出血的預防及處理

再出血是穿刺抽吸術后的嚴重并發癥[4]。關鍵在于預防減少發生率。除了常見的控制高血壓，行血腫抽吸時宜輕柔、負壓不宜過大，首次抽吸血腫總量不宜過多等方面外，建議血腫較大時選擇CT值比較低的偏血腫中心區域作為穿刺的靶點，可以在首次穿刺時排出血性液體和液態血腫，避免對凝固血塊直接過大副壓抽吸，減少術后再出血。另外對術前有出、凝血功能明顯異常者，疑為腦血管畸形及腦動脈瘤出血者禁用[3]。一旦發生再出血立即用腎上腺素冰生理鹽水沖洗，局部注射凝血酶或立止血[5]。經處理后仍新鮮血液從引流管流出,判斷有活動性出血,即施行開顱手術。本組置管引流（5.4±3.5）d，拔管前復查CT血腫基本消失或明顯減少者72例，血腫變化不大或增大15例，其中再出血6例。穿刺術后因顱內高壓行開顱手術清除血腫和/或去骨瓣減壓9例。87例病人術后6個月的隨訪結果也較為滿意，但是我們建議應用微創穿刺治療急性腦出血時,常規做好開顱手術的必要準備,以保證穿刺后不能制止出血的患者快速實施開顱手術,以保證患者的安全。由于病例數量有限僅供同行商討借鑒。

[1] 胡長林,呂涌濤,李志超.顱內血腫微創穿刺粉碎清除技術規范化治療指南[M].北京：中國協和醫科大學出版社,2003:3.

[2] 杜建新.出血的外科手術治療進展[J].中國腦血管病雜志，2006，3（4）：183－186.

[3] 賈保祥.經針穿刺治療顱內血腫[J].中華神經外科雜志,1996,34（2）:104-106.

[4] 張敏,晁志文.腦出血繼續出血114例臨床分析[J].實用神經疾病雜,2005，（5）:45-46.

[5] 吳渝憲，王偉文，楊世柏，等.腦出血微創治療的臨床療效觀察[J].重慶醫學，2004，33（10）：1452－1454.