髖關節置換術后下肢深靜脈血栓防治的研究進展

鄭仕聰 張 毅

廣東省佛山市第一人民醫院骨科，廣東佛山528000

髖關節置換術是治療髖關節疾病如類風濕性關節炎、嚴重骨性關節炎、晚期股骨頭無菌性壞死等行之有效的治療手段之一。隨著新材料、新技術在臨床上不斷應用，該技術已成為最成熟并且應用最廣泛的關節置換技術，對改善患者的關節功能，恢復關節的穩定和肢體的功能及緩解疼痛癥狀等方面有積極的臨床意義，得到廣大學者及患者的認可。但研究表明[1-2]，髖關節置換手術術后若不采用任何預防措施，下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)發生率為35%～78%，出現有癥狀的肺栓塞 (pulmonary embolism PE)的發生率在1.8%～7%范圍內，DVT已經成為髖關節置換術圍手術期致殘、致死率高的主要并發癥之一。

促進DVT發生的三個主要原因是血流減慢、血液高凝狀態、血管壁損傷。實施髖關節置換術的患者多為老年患者，老年人的靜脈瓣膜功能多減退或器質性疾病，再加上患者長期制動、血流減速，容易導致深靜脈血栓形成；老年患者還多有高凝狀態的高危因素，如肥胖、糖尿病、吸煙及既往血栓形成史等，另外，手術的應激和手術造成的失血導致血液濃縮等因素，也可促成血栓的發生。所以當血管壁內膜損傷時，多種因素相關作用下，共同促成了下肢深靜脈血栓形成。因此防治DVT的發生也是針對這三個因素進行的。該文就下肢深靜脈血栓的防治進行綜合論述。

1 DVT的預防

1.1 術中預防

研究表明，術中盡力保持髓腔內負壓對防治DVT的發生有重要作用。因在插入假體柄的過程中，容易造成游離脂肪栓塞和骨髓栓塞。還有學者研究對麻醉方式進行研究發現：在同樣的預防措施下，采用椎管內麻醉較全身麻醉術后下肢深靜脈血栓形成的發生率低。因麻藥在硬膜外腔的吸收，對下肢血管具有擴張作用，可以減輕了靜脈血液的淤滯。此外，研究發現，手術時間＞4 h的患者DVT發生率明顯升高，且對于術中輸血的患者DVT發生率也較高。與庫存血中的碎粒誘發血栓形成有關。因此術中盡量縮短手術時間，控制出血，手術動作輕柔，保持髓腔內負壓，有利于防治DVT的發生[3-4]。

1.2 術后預防

1.2.1 器械預防 術后對患者采取間歇性氣囊壓迫可以有效早期預防DVT的發生。通過氣囊對下肢進行間歇性充氣，可增進靜脈和淋巴的循環，靜脈回流增加，并減少血液淤滯。間歇性氣囊加壓能夠促進血管釋放內皮細胞因子，加速纖維蛋白的溶解DVT的發生率明顯降低。邵松等[5]研究表明，選取單側初次全髖關節置換術的患者61例，隨機分成周期性充氣加壓系統組（30例）和低分子肝素組（31例）。低分子肝素組從術前第1天開始應用低分子肝素，持續1周。周期性充氣加壓系統組術后5 h/d，持續使用14 d。分別于術前、術后進行下肢深靜脈超聲、血漿D-二聚體、P-選擇素測定，2組的臨床療效差異無統計學意義。

動靜脈脈沖系統(AV泵)也是一種重要的無創性預防措施，其操作簡單、安全，它通過對足底動靜脈間歇性加壓，足底靜脈叢的血液被擠入下肢深靜脈，下肢靜脈血流速度加快，有效的防止對血管的黏附和凝血因子的聚集，進而預防DVT的發生。朱建煒等[6]研究顯示，將96例人工全髖關節置換術分為三組，動靜脈脈沖組，低分子肝素組及對照組，動靜脈脈沖系統和低分子肝素均可顯著降低人工全髖關節置換術后DVT的發生，對藥物預防DVT有顧慮的患者，動靜脈脈沖系統是一個良好的選擇。

1.2.2 藥物預防 藥物的預防主要包括抗血小板凝聚、抗凝及降低血液粘滯度等三大類[7]。抗血小板藥物包括阿司匹林、雙嘧達莫、前列腺素等；抗凝藥物普通肝素、低分子肝素、香豆素類等。普通肝素有出血風險，臨床應用較少，低分子肝素優點較多：半衰期較長，無須嚴密監測凝血參數；發生血小板減少性紫癜少見；抗凝血因子Xa作用強，而抗凝血酶作用較弱；香豆素類以華法林為代表，具有對抗維生素K的作用，主要抑制凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成，需待原有凝血因子耗竭后方可顯效[8-11]。易引起自發性出血，維生素K為其有效的對抗劑。降低血粘稠度療法，主要有低分子右旋糖酐、去纖維蛋白劑。低分子右旋糖酐因其覆蓋于血管內壁和紅細胞表面，增加了內皮細胞與紅細胞膜外的負電荷而產生相互排斥反應，阻止釋放凝血因子和抗血小板聚集，具有輕度抗凝的作用，能防止微血栓的形成。

國內學者李明等[12]采用全麻下行人工髓關節置換術患者50例，年齡>60歲，隨機均分為治療組和對照組，治療組:術前術后1周，皮下注射低分子肝素5 000 U對照組術前、術后均不應用低分子肝素，比較2組DVT的發生率。結果顯示，低分子肝素可以有效預防DVT的發生。田華等[13]研究阿司匹林對預防人工關節置換術后靜脈血栓的療效和安全性表明，對關節置換術后靜脈血栓栓塞疾病的預防阿司匹林和低分子肝素療效相近。阿司匹林具有給藥方便、成本低、患者愿意接受且不需要監測并對術后心腦血管事件有良好的預防作用等特點。

2 DVT的治療

患者一旦發生DVT，需及時進行治療，治療以藥物抗凝及溶栓治療為主，手術取栓以發病不超過72 h為宜。患者需臥床休息l～2周，患肢抬高，避免活動和用力排便，以免引起血栓脫落。首先給予低分子肝素持續用藥7 d后，改為華法林根據監測的凝血酶原時間調整用量。口服抗凝藥應持續用藥3～6個月，以防止復發。抗凝治療不能溶解已經形成的血栓，但有利于促進早期血栓的自體消溶[14-17]。

溶栓治療主要是將抗血小板藥物與溶栓藥物聯合應用，以加速深靜脈血栓的溶解。隨著腔內微創治療技術的發展，通過采用球囊擴張及支架成型術、靜脈腔內直接溶栓（forgate導管直接插入靜脈血栓內注入溶栓藥物）、機械性消融血栓術及負壓抽吸血栓術等治療下肢DVT取得良好效果，有逐步代替手術取栓的趨勢[18-20]。

綜上所述，降低髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成重在預防，隨著技術的進步以及臨床醫師的重視，DVT的發生率明顯降低。如何從源頭上防止DVT的發生；如何最大限度降低DVT的發生，降低患者的致殘率及致死率；如何更加合理應用藥物治療，為臨床提供循證醫學證據，是筆者今后研究的方向。

[1] Wolf BR,Lu X,Li Y,et al.Adverse outcomes in hip arthroplasty:Long-term trends[J].J Bone Joint Surg Am,2012,94(14):1038.

[2] Huang Q,Shen B,Yang J,et al.midterm to long-term follow-up study after hybrid total hip arthroplasty[J].Zhonghua Wai Ke Za Zhi,2012,50(4):313-317.

[3] Wessels P,Riback WJ.Dvt prophylaxis in relation to patient risk profiling-tune-in study[J].S Afr Med J,2012,102(2):85-89.

[4] Ryan K,Johnson S.Preventing dvt:A perioperative perspective[J].J Perioper Pract,2009,19(2):55-59.

[5] 邵松,尚希福,謝威,等.周期性充氣加壓預防髖關節置換術后下肢深靜脈血栓的效果[J].臨床骨科雜志,2009,12(1):35-37.

[6] 朱建煒,董啟榕,成紅兵,等.足動靜脈脈沖系統與低分子肝素預防全髖關節置換術后深靜脈血栓形成[J].江蘇醫藥,2006,32(4):370-371.

[7] DeDea L.Dvt prophylaxis with aspirin in orthopedic surgery patients[J].JAAPA,2012,25(4):21.

[8] 嚴偉.老年骨科手術患者下肢深靜脈血栓的預防與治療[J].中國老年學雜志,2011,31(9):1660-1661.

[9] Park WJ,Jo SH,Kim SA,et al.Rationale and design of stop dvt study:Rosuvastatin for the prevention of deep vein thrombosis in patients undergoing total knee replacement arthroplasty--a prospective randomized open-label controlled trial[J].Contemp Clin Trials,2011,32(5):779-782.

[10] Chotanaphuti T,Ongnamthip P,Songpatanasil T,et al.Risk factors of deep vein thrombosis(dvt)after total knee arthroplasty(tka)at phramongkutklao hospital[J].J Med Assoc Thai,2007,90(3):485-491.

[11] 楊曉.人工髖關節置換術后預防下肢深靜脈血栓形成的病例報道[J].中華關節外科雜志（電子版）,2011,5(6):816-818.

[12] 李明,王志萍.術前應用低分子肝素對老年人工髖關節置換術后下肢深靜脈血栓的預防作用[J].徐州醫學院學報,2012,32(3):158-161.

[13] 田華,宋飛,張克,等.阿司匹林預防關節置換術后血栓栓塞性疾病的療效和安全性研究[J].中華醫學雜志,2007,87(47):3349-3352.

[14] Sheth NP,Lieberman JR,Della Valle CJ.Dvt prophylaxis in total joint reconstruction[J].Orthop Clin North Am,2010,41(2):273-280.

[15] Metzger AH,Wigle PR,Hein BE,et al.Treating dvt:Answers to 7 key questions[J].J Fam Pract,2010,59(11):616-622.

[16] Mackman N,Becker RC.Dvt:A new era in anticoagulant therapy[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol,2010,30(3):369-371.

[17] Hofmann LV,Kuo WT.Catheter-directed thrombolysis for acute dvt[J].Lancet,2012,379(9810):3-4.

[18] Motto D.Clues to dvt pathogenesis[J].Blood,2011,117(4):1106-1107.

[19] Clarke JL.Dvt prophylaxis:Confronting a public health menace[J].Am J Med Qual,2010,25(1 Suppl):4S-15S.

[20] 張曉文.全髖關節置換術后下肢深靜脈血栓危險因素分析及防治[J].中國醫刊,2011,46(9):61-63.