輸尿管鏡下碎石清石術治療輸尿管結石

阿布都吾普爾·沙塔爾 羅提甫拉·買買提明 居來提

筆者所在醫院自2008年12月-2011年12月，應用EMS四代碎石、清石設備治療輸尿管結石73例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共73例，男41例，女32例；年齡9～71歲，平均年齡33歲；結石位于輸尿管上段15例，中下段58例；左側39例，右側31例，雙側3例。其中單側多發結石2例；體外沖擊波碎石后形成輸尿管石街1例；上述病例均行B超、腹部平片、CT、靜脈腎盂造影檢查確診；結石短徑0.7～1.0 cm，長徑0.9～1.7 cm。

1.2 手術方法 應用olympusF9.5硬性輸尿管鏡或olympusF12小兒腎鏡，瑞士EMS四代氣壓彈道聯合超聲碎石機，與輸尿管鏡或小兒腎鏡配套的氣壓彈道和超聲碎石探針，國產液壓灌注泵，內窺監視系統。均采取全身麻醉，取截石位。直視下輸尿管鏡經尿道插入膀胱，鏡下找到患側輸尿管口，置入4 F輸尿管導管或超滑導絲，上調灌注泵流量擴張輸尿管開口，直視下入鏡，進鏡成功后減小水流，遇到狹窄或扭曲時，旋轉輸尿管鏡，見到結石后，根據結石的大小及硬度、與輸尿管壁的關系、有無移動、有無局部炎性息肉等情況選擇經工作通道置入氣壓彈道碎石探桿或超聲碎石中空探針處理結石，氣壓彈道功率60%，超聲能量調至40%～60%。若發現結石床炎性息肉較為明顯，可以用異物鉗處理，術后留置5～6 F雙J管3～4周。膀胱留置氣囊導尿管1～4 d拔除。術后5 d復查KUB平片，了解排石情況，規律隨訪2～3個月。

2 結果

本組氣壓彈道一次碎石成功68例，總成功率93.15%，輸尿管上段結石碎石成功率為80%(12/15)。術中2例有較大殘石返回腎盂，留置雙J管后行體外沖擊波碎石治療。2例輸尿管上段結石患者因結石下方輸尿管迂曲較大，輸尿管鏡不能通過，改為開放手術，1例輸尿管上段結石患者改經皮腎鏡碎石，1例合并糖尿病患者出現高熱(>39 ℃)，考慮為菌血癥所致，經加強抗感染治療好轉。本組患者中有7例因術中發現結石床息肉較多，應用異物鉗鉗夾處理，放置D-J管3個月后拔除，未發現有輸尿管狹窄發生。

3 討論

隨著人們生活水平的不斷提高，上尿路結石的發病率呈明顯上升趨勢[1]。URSL是20世紀90年代腔內碎石新技術，不產熱，對黏膜只產生輕微而短暫的損傷，可迅速自行修復[2]。輸尿管鏡下碎石術目前廣泛應用于治療各類輸尿管結石，效果肯定，但大宗病例分析顯示，中、下段結石是最佳適應證。對于上段結石，常因結石向上移位入腎、入鏡困難等原因碎石率較低，并發癥如穿孔、黏膜撕脫等發生率較高[3]，有學者主張選擇經皮腎鏡碎石術處理該類結石。與輸尿管鏡氣壓彈道碎石術相比，經皮腎鏡碎石術處理上段結石可以取得滿意的效果，但對患者損傷大，有并發癥如大出血、感染、尿瘺等。隨著輸尿管鏡體的小型化，各種先進碎石設備如鈥激光的出現，上段結石的治療效果已有了相應的提高[4]。氣壓彈道聯合超聲碎石設備是瑞士EMS公司新近推出的第四代新型結石處理系統，將氣壓彈道、高效能超聲以及負壓吸附等功能完美地結合在一起，各種功能可根據術中需要序貫或聯合使用，有較高的粉碎和清除結石功能[5]。本研究應用該設備在輸尿管鏡下治療輸尿管結石73例，一次碎石成功68例，總成功率93.15%，其中有15例輸尿管上段結石患者，12例一次碎石成功，碎石率80%，輸尿管中下段結石58例，治療總成功率93.15%，取得了較為滿意的治療效果，無嚴重并發癥發生。

URSL最關鍵步驟是使輸尿管鏡在輸尿管導管或超滑導絲引導下進入輸尿管開口，并達到結石部位，將結石擊碎至1～2 mm，視野不清時可加壓注水，壓力不要太大，避免結石被沖入腎盂[6]。本組有1例患者結石位于L3椎體旁邊，因長期嵌頓于輸尿管，肉芽組織增生，與結石緊密粘連形成包裹，輸尿管有不同程度的組織水腫、息肉狹窄，手術時出血視野不清，加壓注水后結石移位，進入腎盂，改經皮腎鏡碎石；2例有較大殘石返回腎盂，留置雙J管后行ESWL治愈。考慮與進鏡時距離長和注水壓力大有關。2例輸尿管上段結石患者因結石下方輸尿管迂曲較大，輸尿管鏡不能通過，改為開放手術。盡量原位碎石是處理輸尿管上段結石成功的重要因素。找到結石后，首先觀察結石大小、質地、有無炎性息肉包裹等，對上述情況有大致了解后，可以根據情況選擇相應的碎石功能。對于離腎盂-輸尿管交接部相對較遠、質地堅硬或有炎性息肉包裹、移動度較差的結石，可以首先選擇氣壓彈道碎石，探桿將結石抵向輸尿管壁后，自邊緣開始碎石，適度調節沖擊能量，盡量不要沖擊結石主體，或者用套石籃套住后再碎石，一般不會導致結石上移入腎。打通輸尿管后，鏡體上移越過結石床，到達腎盂-輸尿管交界部，檢查腎盂內有無可以處理的結石，而后自上而下進一步處理結石，將結石擊碎后，可以應用超聲碎石探針進一步碎石和清石。對于質地相對較軟或者接近腎盂-輸尿管交接部的結石，可以直接選用超聲碎石設備，其附帶的負壓吸附功能使局部產生有效循環，灌注水壓較低，結石被水流沖擊上移的可能性很小，同時保證了手術視野的清晰。超聲探針靠近結石后，利用負壓將結石吸附后再啟動超聲碎石設備，可以在原位有效擊碎結石，碎石顆粒連同灌注液在負壓吸附下一起被清除至體外，避免了反復鉗夾取石。成人輸尿管中下段結石一般用olympusF12小兒腎鏡。因小兒腎鏡工作通道比輸尿管鏡大，可以應用相應粗的氣壓彈道或超聲探針，明顯提高了碎石清石效率。由于輸尿管鏡下超聲碎石探針內徑較小，能量較低，粉碎、清除結石的能力有限，處理上段體積較大、質地較硬的結石有一定的難度，結石殘余的發生率較高，此時應先用氣壓彈道將結石擊碎后，再用超聲碎石清石，可提高手術成功率。有學者主張輸尿管上段的大結石行開放手術或經皮腎鏡碎石術處理[7]。雖然目前有研究顯示，經皮腎鏡碎石術處理輸尿管上段結石的療效高于輸尿管鏡下碎石[8]，但輸尿管鏡下氣壓彈道聯合超聲碎石術具有碎石率高、損傷小、恢復快的特點，特別是對于體積相對較小或離腎盂-輸尿管交界部有一定距離的結石，不失為處理多數輸尿管上段結石的良好選擇。筆者認為，應根據結石的大小、位置、質地、合并癥以及操作者的經驗、所用碎石器械的性能等來選擇相應的術式。術后高熱也是不容忽視的問題，可能與術前泌尿系感染未控制有關。本組1例合并糖尿病患者術后出現高熱(>39 ℃)，考慮為尿路感染、菌血癥所致，經拔除雙J管、加強抗感染治療好轉。為盡量避免輸尿管鏡下氣壓彈道超聲碎石并發癥，應該做到：(1)保證輸尿管鏡在導絲引導下直視進鏡，勿反復進鏡；(2)操作要輕柔，不要使用暴力，保持視力清晰，碎石過程中不要讓碎石桿接觸黏膜；(3)術后常規留置雙J管，防止輸尿管因黏膜水腫、出血、黏膜損傷或石街形成等造成梗阻，影響腎功能或繼發感染；(4)合并糖尿病時，出院后適當預防性應用抗生素，同時盡量縮短放“J”管時間。

[1] 郭應祿.腔內泌尿外科[M].第2版.北京：人民軍醫出版社，1995：153.

[2] 孫穎浩，王林輝，廖國強，等.氣壓彈道碎石術與激光碎石術治療輸尿管結石的比較[J].中華泌尿外科雜志，2001，22(3)：145.

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[4]田溪泉，李建興.輸尿管鏡下碎石清石術治療輸尿管上段結石[J].中國內鏡雜志，2007，13(2)：133-134.

[5]周福祥.輸尿管硬鏡操作技巧[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2007，1(1)：57.

[6]曾國華，李遜，吳開俊，等.微創經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石[J].中華泌尿外科雜志，2003，24(10)：671-672.

[7]張琦.微創經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石[J].中國內鏡雜志，2007，13(7)：687-691.